自制放疗粒子支架治疗中晚期食道癌的临床短期疗效观察
【摘要】 目的 初步探讨自制放疗粒子支架治疗中晚期食道癌的可行性及疗效、适应证、禁忌证、并发症。方法 观察4例中晚期食道癌患者接受自制125I放疗粒子支架治疗的短期效果，做出总结。结果 4例患者胃镜下观察食道癌狭窄段明显增宽，进食通畅，生活质量明显提高。结论 自制放疗粒子支架治疗中晚期食道癌，短期疗效明显，并发症少，患者耐受好。
【关键词】 食道癌；自制放疗粒子支架；125I放疗粒子
自制放疗粒子支架是近年郑州大学附属郑州中心医院消化科根据食道癌内放疗支架的原理，改良放疗支架，将半衰期为60.1 d的125I放射粒子包裹于普通胃管表面，使具有放射性的核素直接贴近食道癌瘤体，使肿瘤组织接受最大量的持续照射[1]。该方法利用125I衰变时发射出的γ射线和X射线对肿瘤进行持续的、近距离的、低剂量的照射，从而杀死不同时段裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞，达到治疗和缓解症状的目的[2]。而正常组织只受到极少量的照射，避免了正常组织的损伤。因只贴近肿瘤表面而并不侵入肿瘤组织，所以也不会引起出血等并发症。本科自2012年11月～2013年10月对4例中晚期食道癌患者进行了自制放疗粒子支架治疗。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例患者均为男性患者；年龄59～74岁，平均67岁；病变部位，中上段1例，中下段3例；4例患者均为增生肿块型，有明显食道狭窄，进食梗阻；均经胃镜活检，病理证实为癌变。4例患者及家属均拒绝手术，患者体质良好，生活能够自理，评估患者生存期在一年以上。心理状态好，能耐受胃肠减压管。
1.2 术前准备和器械 术前经胃镜仔细测量食道癌病变距门齿的距离及最狭窄处距门齿的距离，做上消化道钡餐检查进一步测量病变部位及长度，并将两者结果做对比分析以确定放疗粒子数量及所应捆绑的化疗粒子在胃管上的位置及长度。做心电图、心脏彩超，查肝肾功能、凝血功能、血常规等，术前禁食6 h以上。
普通胃肠减压管、输液用的敷贴、细棉线、石蜡油125I放疗粒子采用上海欣科医药有限公司生产的产品。125I密封籽源的源芯为含有放射性核素125I的钯(银)丝，包壳为激光密封的钛合金管，长(4.5±0.5)mm，外径(0.8±0.05)mm，密封无孔，端点焊接圆滑，无凸凹不平，不会产生放射泄露。半衰期为60.1 d，放射性活度为77.914 mCi，组织穿透半径1.7 cm。主要发射X射线和γ射线。125I籽源半衰期短，低剂量、低活度的放射源始终包埋在专用容器内，手术者在操作过程中不直接接触粒子，防护安全。
, 百拇医药
1.3 操作步骤和方法 制作自制支架首先根据胃镜、钡餐检查结果，确定病变的长度和范围，再根据食管腔狭窄的程度估算出病变的面积。125I粒子的有效作用范围大约为1.3 cm2，用面积值除以1.3就可以算出所需的125I粒子数量[3]。
操作者穿着防护铅衣，戴橡胶手套，用镊子小心将125I放疗粒子按照计算好的量，摆放在透明胶贴表面，避免用力过大引起125I破坏泄露。操作人员尽量与粒子保持一定距离。事先在胃管上按照钡餐及胃镜所测量的食管癌位置做出标记，在对应食道最狭窄处粒子摆放可适当密集，肿块凸出不明显处粒子摆放适当稀疏。把贴膜小心包裹粘贴在胃管上标记好的位置。为防止粒子脱落移位，在贴膜外层可再包裹一层胶贴，并在粘有粒子的胶贴两端用细棉线结扎牢固以防止胶贴滑脱。
留置自制支架。
嘱患者取侧卧位，下管前口服石蜡油约5 ml以润滑食道，并用石蜡油涂遍鼻胃管60 cm以下管身，尤其是包裹有粒子部分。从鼻孔徐徐插入胃管，当下至15 cm遇阻力时，嘱患者做连续吞咽动作并顺势推进胃管，直至胃管下达至相应位置，检查有无在口中结袢后，用胶布将胃管牢固固定于耳后。到放射科口服泛影葡胺透视进一步确定粒子恰好分布在食道狭窄段。
, 百拇医药
留置支架共约60 d。废弃的粒子支架按放射污染源作相应的妥善处置。留置期间观察患者对支架适应情况，并做相应处理。留置支架期间，从胃管进食各种流质饮食。嘱患者尽量与家人等保持约1 m的距离，以免受到辐射。
2 结果
并发症观察：4例患者在插入自制支架后，均感到不同程度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不适，但均表示尚能忍受。无胸部不适感。
胃镜检查：两个月后复查内镜发现，食道肿瘤明显变小，而且表面光滑，治疗之前4例患者食道腔均明显狭窄，肿瘤表面出血糜烂，镜身无法通过。治疗后镜身顺利通过。肿瘤两端也未发现溃疡、出血糜烂等表现。
生化检查：术后一个月、两个月复查心电图、肝肾功、血常规等较术前均无明显改变。
3 讨论
, http://www.100md.com
中晚期食道癌患者主要的痛苦是吞咽困难，且多失去手术机会或种种原因不能耐受手术。有些患者及家属拒绝手术。绝大多数食道癌患者最终死于营养摄入不足和肿瘤的恶性消耗导致的全身衰竭。以往的姑息治疗方法如探条扩张术、球囊扩张术、支架植入术、胃造瘘术等，治疗效果差、风险大，患者生活质量差。传统的放疗因射线必须穿过正常的肺组织、胃、肝脏等器官，常常引起这些器官的放射损伤。为保护正常器官，近年出现了近距离的125I放射性粒子技术。
如果胃镜下直接植入125I放疗粒子，由于食道是空腔管道结构，周边解剖结构复杂，肿瘤使食道腔更为狭窄、视野不清，影响操作，难以准确将粒子均匀植入瘤体内。
国内已有人通过带125I粒子的内放疗食道支架置入治疗中晚期食道癌[4]，虽然能起到一定效果，但因为是永久性置入，多数患者因感胸痛难以适应。长时间置放后支架很容易移位、粒子脱落，导致正常组织受到辐射损伤，很容易引起食道穿孔。当需要将支架取出时，支架有时会镶嵌在肿瘤内，强行取出有诱发大出血的危险。
, 百拇医药
综合上述因素，作者设计出了以鼻胃管改装的自制放疗支架，为4例筛选出的食道癌患者进行肿瘤局部放射治疗，观察60 d，4例患者在放置自制支架后，无胸部不适感。仅有轻度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不适，但均表示能忍受。治疗结束复查胃镜，与治疗前相比食道肿瘤明显变小，而且表面光滑，镜身顺利通过。肿瘤两端也未发现溃疡、出血糜烂等表现。治疗开始后一个月、两个月分别复查心电图、肝肾功、血常规等较术前均无明显改变。
临床应用射线杀伤肿瘤细胞的生物学机理是[2]：肿瘤组织繁殖能力与对放射线的敏感性成正比，与其分化程度成反比。繁殖能力越强、分化程度越低的组织越敏感。125I粒子虽然衰变时发射出的γ射线能量不大，但能持续地对肿瘤细胞起作用。自制放疗粒子支架有着普通放疗支架所无法达到的优势：①可以自动调节放射剂量，因粒子被粘贴包裹在胃管表面，最狭窄处既是肿瘤最大处，可以离放射粒子更近，受到更大辐射，肿瘤扁平处也就是食道腔宽大处，自然就离胃管较远，而受到的辐射也相应减少，从而避免了食道穿孔的危险性。②通过X线透视可随时发现粒子移位并及时调整到合适的位置。③患者病情不允许时，可随时拔出支架。④当肿瘤再次长大梗阻时，可再次植入新的粒子。
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自制支架的缺点是患者的咽喉部及鼻腔的不适感，可能有些患者难以坚持下去。对于体质良好，生活能够自理，评估生存期在一年以上，心理状态好，能耐受胃肠减压管的患者可以采取此方法治疗。
该研究样本量小，观察时间尚短，远期效果有待进一步观察。但就目前的短期效果来看，患者明显受益，值得临床继续探索。
参 考 文 献
[1] 金安琴，黄晓俊，王祥，等.记忆合金支架捆绑碘125粒子治疗食管癌的临床应用.世界华人消化杂志，2006，14(8)：814818.
[2] 飞勇，丁莹莹，黄明，等.125I粒子支架治疗晚期食管癌的临床初步探讨.介入放射学杂志，2006，15(1)：4547.
[3] 高东五，刘小卫，杨新峰，等.支架植入治疗中晚期食管癌75例临床观察.河北医学，2010，9(32)：23852386.
[4] 王蕾，宋岩，徐晶.125I粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤的临床应用.华北国防医药，2010，10(22)：496., http://www.100md.com(李福青 王丽红 杜晓林)
【关键词】 食道癌；自制放疗粒子支架；125I放疗粒子
自制放疗粒子支架是近年郑州大学附属郑州中心医院消化科根据食道癌内放疗支架的原理，改良放疗支架，将半衰期为60.1 d的125I放射粒子包裹于普通胃管表面，使具有放射性的核素直接贴近食道癌瘤体，使肿瘤组织接受最大量的持续照射[1]。该方法利用125I衰变时发射出的γ射线和X射线对肿瘤进行持续的、近距离的、低剂量的照射，从而杀死不同时段裂变的肿瘤细胞和肿瘤周围乏氧细胞，达到治疗和缓解症状的目的[2]。而正常组织只受到极少量的照射，避免了正常组织的损伤。因只贴近肿瘤表面而并不侵入肿瘤组织，所以也不会引起出血等并发症。本科自2012年11月～2013年10月对4例中晚期食道癌患者进行了自制放疗粒子支架治疗。现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组4例患者均为男性患者；年龄59～74岁，平均67岁；病变部位，中上段1例，中下段3例；4例患者均为增生肿块型，有明显食道狭窄，进食梗阻；均经胃镜活检，病理证实为癌变。4例患者及家属均拒绝手术，患者体质良好，生活能够自理，评估患者生存期在一年以上。心理状态好，能耐受胃肠减压管。
1.2 术前准备和器械 术前经胃镜仔细测量食道癌病变距门齿的距离及最狭窄处距门齿的距离，做上消化道钡餐检查进一步测量病变部位及长度，并将两者结果做对比分析以确定放疗粒子数量及所应捆绑的化疗粒子在胃管上的位置及长度。做心电图、心脏彩超，查肝肾功能、凝血功能、血常规等，术前禁食6 h以上。
普通胃肠减压管、输液用的敷贴、细棉线、石蜡油125I放疗粒子采用上海欣科医药有限公司生产的产品。125I密封籽源的源芯为含有放射性核素125I的钯(银)丝，包壳为激光密封的钛合金管，长(4.5±0.5)mm，外径(0.8±0.05)mm，密封无孔，端点焊接圆滑，无凸凹不平，不会产生放射泄露。半衰期为60.1 d，放射性活度为77.914 mCi，组织穿透半径1.7 cm。主要发射X射线和γ射线。125I籽源半衰期短，低剂量、低活度的放射源始终包埋在专用容器内，手术者在操作过程中不直接接触粒子，防护安全。
, 百拇医药
1.3 操作步骤和方法 制作自制支架首先根据胃镜、钡餐检查结果，确定病变的长度和范围，再根据食管腔狭窄的程度估算出病变的面积。125I粒子的有效作用范围大约为1.3 cm2，用面积值除以1.3就可以算出所需的125I粒子数量[3]。
操作者穿着防护铅衣，戴橡胶手套，用镊子小心将125I放疗粒子按照计算好的量，摆放在透明胶贴表面，避免用力过大引起125I破坏泄露。操作人员尽量与粒子保持一定距离。事先在胃管上按照钡餐及胃镜所测量的食管癌位置做出标记，在对应食道最狭窄处粒子摆放可适当密集，肿块凸出不明显处粒子摆放适当稀疏。把贴膜小心包裹粘贴在胃管上标记好的位置。为防止粒子脱落移位，在贴膜外层可再包裹一层胶贴，并在粘有粒子的胶贴两端用细棉线结扎牢固以防止胶贴滑脱。
留置自制支架。
嘱患者取侧卧位，下管前口服石蜡油约5 ml以润滑食道，并用石蜡油涂遍鼻胃管60 cm以下管身，尤其是包裹有粒子部分。从鼻孔徐徐插入胃管，当下至15 cm遇阻力时，嘱患者做连续吞咽动作并顺势推进胃管，直至胃管下达至相应位置，检查有无在口中结袢后，用胶布将胃管牢固固定于耳后。到放射科口服泛影葡胺透视进一步确定粒子恰好分布在食道狭窄段。
, 百拇医药
留置支架共约60 d。废弃的粒子支架按放射污染源作相应的妥善处置。留置期间观察患者对支架适应情况，并做相应处理。留置支架期间，从胃管进食各种流质饮食。嘱患者尽量与家人等保持约1 m的距离，以免受到辐射。
2 结果
并发症观察：4例患者在插入自制支架后，均感到不同程度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不适，但均表示尚能忍受。无胸部不适感。
胃镜检查：两个月后复查内镜发现，食道肿瘤明显变小，而且表面光滑，治疗之前4例患者食道腔均明显狭窄，肿瘤表面出血糜烂，镜身无法通过。治疗后镜身顺利通过。肿瘤两端也未发现溃疡、出血糜烂等表现。
生化检查：术后一个月、两个月复查心电图、肝肾功、血常规等较术前均无明显改变。
3 讨论
, http://www.100md.com
中晚期食道癌患者主要的痛苦是吞咽困难，且多失去手术机会或种种原因不能耐受手术。有些患者及家属拒绝手术。绝大多数食道癌患者最终死于营养摄入不足和肿瘤的恶性消耗导致的全身衰竭。以往的姑息治疗方法如探条扩张术、球囊扩张术、支架植入术、胃造瘘术等，治疗效果差、风险大，患者生活质量差。传统的放疗因射线必须穿过正常的肺组织、胃、肝脏等器官，常常引起这些器官的放射损伤。为保护正常器官，近年出现了近距离的125I放射性粒子技术。
如果胃镜下直接植入125I放疗粒子，由于食道是空腔管道结构，周边解剖结构复杂，肿瘤使食道腔更为狭窄、视野不清，影响操作，难以准确将粒子均匀植入瘤体内。
国内已有人通过带125I粒子的内放疗食道支架置入治疗中晚期食道癌[4]，虽然能起到一定效果，但因为是永久性置入，多数患者因感胸痛难以适应。长时间置放后支架很容易移位、粒子脱落，导致正常组织受到辐射损伤，很容易引起食道穿孔。当需要将支架取出时，支架有时会镶嵌在肿瘤内，强行取出有诱发大出血的危险。
, 百拇医药
综合上述因素，作者设计出了以鼻胃管改装的自制放疗支架，为4例筛选出的食道癌患者进行肿瘤局部放射治疗，观察60 d，4例患者在放置自制支架后，无胸部不适感。仅有轻度咽部及鼻腔疼痛等胃管所引起的不适，但均表示能忍受。治疗结束复查胃镜，与治疗前相比食道肿瘤明显变小，而且表面光滑，镜身顺利通过。肿瘤两端也未发现溃疡、出血糜烂等表现。治疗开始后一个月、两个月分别复查心电图、肝肾功、血常规等较术前均无明显改变。
临床应用射线杀伤肿瘤细胞的生物学机理是[2]：肿瘤组织繁殖能力与对放射线的敏感性成正比，与其分化程度成反比。繁殖能力越强、分化程度越低的组织越敏感。125I粒子虽然衰变时发射出的γ射线能量不大，但能持续地对肿瘤细胞起作用。自制放疗粒子支架有着普通放疗支架所无法达到的优势：①可以自动调节放射剂量，因粒子被粘贴包裹在胃管表面，最狭窄处既是肿瘤最大处，可以离放射粒子更近，受到更大辐射，肿瘤扁平处也就是食道腔宽大处，自然就离胃管较远，而受到的辐射也相应减少，从而避免了食道穿孔的危险性。②通过X线透视可随时发现粒子移位并及时调整到合适的位置。③患者病情不允许时，可随时拔出支架。④当肿瘤再次长大梗阻时，可再次植入新的粒子。
, http://www.100md.com
自制支架的缺点是患者的咽喉部及鼻腔的不适感，可能有些患者难以坚持下去。对于体质良好，生活能够自理，评估生存期在一年以上，心理状态好，能耐受胃肠减压管的患者可以采取此方法治疗。
该研究样本量小，观察时间尚短，远期效果有待进一步观察。但就目前的短期效果来看，患者明显受益，值得临床继续探索。
参 考 文 献
[1] 金安琴，黄晓俊，王祥，等.记忆合金支架捆绑碘125粒子治疗食管癌的临床应用.世界华人消化杂志，2006，14(8)：814818.
[2] 飞勇，丁莹莹，黄明，等.125I粒子支架治疗晚期食管癌的临床初步探讨.介入放射学杂志，2006，15(1)：4547.
[3] 高东五，刘小卫，杨新峰，等.支架植入治疗中晚期食管癌75例临床观察.河北医学，2010，9(32)：23852386.
[4] 王蕾，宋岩，徐晶.125I粒子植入治疗中晚期恶性肿瘤的临床应用.华北国防医药，2010，10(22)：496., http://www.100md.com(李福青 王丽红 杜晓林)