切开减压结合显微技术治疗腕管综合征
【摘要】 目的 探讨采用腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征的临床效果。方法 对37例腕管综合征患者共40只手腕行腕管切开减压术， 术中在显微镜下行神经外膜松解， 彻底松解腕管部分的正中神经， 并在正中神经周围注射醋酸泼尼松龙针， 术后观察其疗效。结果 全部患者切口Ⅰ期愈合， 术后第2天， 患肢酸胀痛、夜间麻缓解。按Kelly标准评价。本组优28例， 良9例， 可2例， 差1例。结论 腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征是一种安全有效的手术方法。
【关键词】 腕管综合征；切开减压；显微技术
腕管综合征又称迟发性正中神经麻痹， 是正中神经在腕管内受到压迫而引起， 表现为手拇食中指麻木， 拇指外展、对掌活动障碍及血管神经营养障碍的表现。2009年5月～2012年10月河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科利用腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征40只手腕(37例)， 疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组共37例(40只手)， 男性6例， 女性31例；年龄29～ 65岁， 平均45岁， 右手23例， 左手11例， 双侧3例。病程3～24个月。按于胜吉、蔡锦方分类法分类[1]， Ⅰ型0 例， Ⅱ型14 例， Ⅲ型26 例。电生理检查均有正中神经感觉神经传导速度减慢、感觉神经动作电位波幅下降或缺失。所有患者保守治疗效果差或复发， 有持久性的麻木， 运动功能减退， 26例大鱼际肌存在不同程度萎缩。
1. 2 手术方法 臂丛麻醉下， 患肢驱血后， 止血带充气， 作于大鱼际尺侧6 mm处平行鱼际纹的斜切口， 近端至腕关节处行“S”形切口过腕关节， 经腕部达前臂远端。切开皮肤及皮下组织， 纵行切开腕横浅韧带， 于近钩骨钩处尽量于腕横韧带尺侧切断腕横韧带， 并向远侧切开直至掌浅弓周围的筋膜与脂肪。切开腕管， 观察正中神经及屈肌腱鞘的情况， 而后应用显微技术， 在3.5倍以上放大倍数的显微镜下行正中神经外膜松解， 用显微手术剪纵行切开病变上下端的神经外膜， 于外膜下行松解术， 探查并去除腕管基底部的所有神经致压因素。术中注意保护腕横韧带远侧缘处大鱼际肌的正中神经返支。松止血带， 严格止血后， 正中神经外膜注射醋酸泼尼松龙针。腕横韧带不缝合， 放置橡皮引流片。术后指导患者轻微活动手指和做跨手腕的手部运动， 以防止正中神经、肌腱和周围组织粘连。
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2 结果
本组40例， 全部患者切口Ⅰ期愈合， 术后第2天， 患肢酸胀痛、夜间麻缓解。按Kelly标准评价[2] ：优：完全恢复正常。良：偶有轻度症状。可：仍有部分症状。差：症状同术前或加重。本组优28例， 良9例， 可2例， 差1例， 优良率92.5%。
3 讨论
3. 1 腕管综合征的临床表现主要为正中神经受压， 患手桡侧手掌和三个半手指疼痛、麻木手指运动无力及血管神经营养障碍的表现。患者主诉手部感觉缺失， 常累及所有手指， 尽管理论上讲小指应不受累， 感觉缺失也可向近端放射至肘部， 手的同一区域可以有疼痛、无力症状。凌晨症状最为明显， 常常把患者从睡梦中惊醒， 迫使摇动手指。大鱼际可有萎缩。叩击腕部可出现Tinel征， Phalen试验可阳性。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。很多疾病可以出现与腕管综合征相似的症状， 鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。临床上将腕管综合征当颈椎病治疗的并不少见， 二者均可有手指麻木、疼痛， 但治疗完全不同。同时两者有可能同时存在， 需要仔细区分。肌电图可提供鉴别诊断依据， 腕管综合征肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。
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3. 2 大多数病例通过传统的腕管松解减压术来缓解对神经的压迫， 也有通过小切口内窥镜完成， 但存在设备昂贵、技术要求高、学习曲线长等缺点。本组病例中采用传统腕管松解， 同时采用显微外科技术松解正中神经， 充分切开减压， 甚至切除部分腕横韧带， 切除腕部包块及其他病变组织， 以解除对正中神经的压迫。影响疗效的相关因素：①注意正中神经返支的松解：正中神经返支行走过程中存在易卡压的解剖关系， 当出现拇短展肌萎缩或者有异常肌电反应时， 提示有正中神经返支的卡压， 应同时予以松解， 否则直接影响手术疗效[3， 4]。②手术时腕管松解不彻底可致手术失败， 正中神经有纤维化时需显微技术做神经内松解。③术中尽量避免损伤正中神经掌皮支， 但手术中掌皮支的损伤仍不能完全避免， 损伤掌皮支后可出现鱼际表面的麻木或痛性神经瘤， 术后反而会更疼痛。故术中若发现掌皮支损伤， 应予彻底切断、切除。④术中强调微创操作， 同时应用显微技术， 在显微镜下能清楚地看到病变神经与正常神经的交界处， 若不在显微镜下操作， 有误伤神经束的可能。⑤术后24 h指导患者轻微活动手指和做跨手腕的手部主、被动活动， 以防止正中神经、肌腱和周围组织粘连。
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总之， 腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征是一种安全有效的手术方法。手部感觉异常应引起重视， 电生理检查应尽早进行。对于症状轻、电生理轻度异常者， 可采取保守治疗， 对于症状重、电生理明显异常， 保守治疗效差或复发患者， 手术治疗则应尽早， 避免发生残疾。
参考文献
[1]于胜吉，蔡锦方.腕关节外科.第1版.北京：人民卫生出版社， 2002：205-213.
[2]潘生德，顾玉东，侍德，等.上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志， 2000，16(3)：130.
[3]刘志刚，林泉，于光.正中神经返支的解剖及临床研究.中华手外科杂志， 2005，21(1)：31.
[4]龚炎培，高井宏明，阿达启介.周围神经双卡综合症动物模型的实验研究.中华手外科杂志， 2003，19(2)：127-128., http://www.100md.com(姜星明 王红建 郭强)
【关键词】 腕管综合征；切开减压；显微技术
腕管综合征又称迟发性正中神经麻痹， 是正中神经在腕管内受到压迫而引起， 表现为手拇食中指麻木， 拇指外展、对掌活动障碍及血管神经营养障碍的表现。2009年5月～2012年10月河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科利用腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征40只手腕(37例)， 疗效满意。现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组共37例(40只手)， 男性6例， 女性31例；年龄29～ 65岁， 平均45岁， 右手23例， 左手11例， 双侧3例。病程3～24个月。按于胜吉、蔡锦方分类法分类[1]， Ⅰ型0 例， Ⅱ型14 例， Ⅲ型26 例。电生理检查均有正中神经感觉神经传导速度减慢、感觉神经动作电位波幅下降或缺失。所有患者保守治疗效果差或复发， 有持久性的麻木， 运动功能减退， 26例大鱼际肌存在不同程度萎缩。
1. 2 手术方法 臂丛麻醉下， 患肢驱血后， 止血带充气， 作于大鱼际尺侧6 mm处平行鱼际纹的斜切口， 近端至腕关节处行“S”形切口过腕关节， 经腕部达前臂远端。切开皮肤及皮下组织， 纵行切开腕横浅韧带， 于近钩骨钩处尽量于腕横韧带尺侧切断腕横韧带， 并向远侧切开直至掌浅弓周围的筋膜与脂肪。切开腕管， 观察正中神经及屈肌腱鞘的情况， 而后应用显微技术， 在3.5倍以上放大倍数的显微镜下行正中神经外膜松解， 用显微手术剪纵行切开病变上下端的神经外膜， 于外膜下行松解术， 探查并去除腕管基底部的所有神经致压因素。术中注意保护腕横韧带远侧缘处大鱼际肌的正中神经返支。松止血带， 严格止血后， 正中神经外膜注射醋酸泼尼松龙针。腕横韧带不缝合， 放置橡皮引流片。术后指导患者轻微活动手指和做跨手腕的手部运动， 以防止正中神经、肌腱和周围组织粘连。
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2 结果
本组40例， 全部患者切口Ⅰ期愈合， 术后第2天， 患肢酸胀痛、夜间麻缓解。按Kelly标准评价[2] ：优：完全恢复正常。良：偶有轻度症状。可：仍有部分症状。差：症状同术前或加重。本组优28例， 良9例， 可2例， 差1例， 优良率92.5%。
3 讨论
3. 1 腕管综合征的临床表现主要为正中神经受压， 患手桡侧手掌和三个半手指疼痛、麻木手指运动无力及血管神经营养障碍的表现。患者主诉手部感觉缺失， 常累及所有手指， 尽管理论上讲小指应不受累， 感觉缺失也可向近端放射至肘部， 手的同一区域可以有疼痛、无力症状。凌晨症状最为明显， 常常把患者从睡梦中惊醒， 迫使摇动手指。大鱼际可有萎缩。叩击腕部可出现Tinel征， Phalen试验可阳性。腕管掌侧卡压点压痛放射痛。很多疾病可以出现与腕管综合征相似的症状， 鉴别诊断中最主要的要与末梢神经炎和神经根型颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病与腕管综合征的鉴别很重要。临床上将腕管综合征当颈椎病治疗的并不少见， 二者均可有手指麻木、疼痛， 但治疗完全不同。同时两者有可能同时存在， 需要仔细区分。肌电图可提供鉴别诊断依据， 腕管综合征肌电图检查从近侧腕横纹到大鱼际的正中神经传导速度延长。
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3. 2 大多数病例通过传统的腕管松解减压术来缓解对神经的压迫， 也有通过小切口内窥镜完成， 但存在设备昂贵、技术要求高、学习曲线长等缺点。本组病例中采用传统腕管松解， 同时采用显微外科技术松解正中神经， 充分切开减压， 甚至切除部分腕横韧带， 切除腕部包块及其他病变组织， 以解除对正中神经的压迫。影响疗效的相关因素：①注意正中神经返支的松解：正中神经返支行走过程中存在易卡压的解剖关系， 当出现拇短展肌萎缩或者有异常肌电反应时， 提示有正中神经返支的卡压， 应同时予以松解， 否则直接影响手术疗效[3， 4]。②手术时腕管松解不彻底可致手术失败， 正中神经有纤维化时需显微技术做神经内松解。③术中尽量避免损伤正中神经掌皮支， 但手术中掌皮支的损伤仍不能完全避免， 损伤掌皮支后可出现鱼际表面的麻木或痛性神经瘤， 术后反而会更疼痛。故术中若发现掌皮支损伤， 应予彻底切断、切除。④术中强调微创操作， 同时应用显微技术， 在显微镜下能清楚地看到病变神经与正常神经的交界处， 若不在显微镜下操作， 有误伤神经束的可能。⑤术后24 h指导患者轻微活动手指和做跨手腕的手部主、被动活动， 以防止正中神经、肌腱和周围组织粘连。
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总之， 腕管切开减压结合显微镜下正中神经松解术治疗腕管综合征是一种安全有效的手术方法。手部感觉异常应引起重视， 电生理检查应尽早进行。对于症状轻、电生理轻度异常者， 可采取保守治疗， 对于症状重、电生理明显异常， 保守治疗效差或复发患者， 手术治疗则应尽早， 避免发生残疾。
参考文献
[1]于胜吉，蔡锦方.腕关节外科.第1版.北京：人民卫生出版社， 2002：205-213.
[2]潘生德，顾玉东，侍德，等.上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志， 2000，16(3)：130.
[3]刘志刚，林泉，于光.正中神经返支的解剖及临床研究.中华手外科杂志， 2005，21(1)：31.
[4]龚炎培，高井宏明，阿达启介.周围神经双卡综合症动物模型的实验研究.中华手外科杂志， 2003，19(2)：127-128., http://www.100md.com(姜星明 王红建 郭强)