【摘要】 目的 分析护理不良事件原因， 探讨相应的防范措施， 增加患者安全。方法 对2009～2010年发生护理53例不良事件的发生原因与护士的关系进行统计、分析。结果 制度、工作流程、管理、带教不到位等因素是护理不良事件发生的主要原因， 低年资护士是护理不良事件高发人群。结论 医院管理层加强安全管理体系建设， 多层面共同采取对策是降低和减少护理不良事件发生的有效措施。

    【关键词】 护理不良事件；原因分析；对策

    护理不良事件是指护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的通常不希望发生的事件， 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、导管滑脱、烫伤、及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1， 2]。护理不良事件与护理纠纷及患者安全密不可分， 如何提高护理质量， 减少护理不良事件发生， 保证患者安全是护理管理者的首要工作。本文对某妇幼保健院2009～2010年上报护理部的53例护理不良事件进行回顾性研究， 进行原因、特点分析， 探讨如何提高患者安全， 减少不良事件的发生的措施。

    1 资料与方法

    1. 1 一般资料 2009年1月～2010年12月某二甲妇幼保健院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件53例。采用回顾性研究的方法， 对53例护理不良事件进行回顾性分析。

    1. 2 统计学方法 采用频数、百分比等方法描述一般资料

    2 结果

    2. 1 统计53例不良事件原因包含违反制度、工作流程缺陷、擅自更改工作流程、带教不严格、管理因素、范经验主义、知识缺乏、沟通不畅及个人素质等共计9类168条 ......