经阴道切除剖宫产术后子宫切口憩室18例临床疗效分析(1)
【摘要】 目的 探讨经阴道切除剖宫产术后子宫切口憩室的临床疗效。方法 对本院2010年1月～2013年1月，采用经阴道切除子宫切口憩室18例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 18例患者，术中经过均顺利完成，手术时间平均为(l.2±0.5)h，术中出血量平均为(72.3±31.9)ml，术后平均住院(4.8±2.2)d。术后随访1～3年，症状缓解率为94.4%，术后经期较术前平均减少(6.7±2.9)d，差异有统计学意义(P<0.001)。结论 经阴道切除子宫瘢痕憩室治疗剖宫产子宫切口憩室效果满意， 值得临床推广。
【关键词】 剖宫产切口憩室；经阴道切除；临床疗效分析
近年来剖宫产率的不断上升， 剖宫产的远期并发症越来越被人们所重视， 剖宫产术后子宫切口憩室的患者不断增多， 除了导致不规则阴道流血、慢性盆腔痛等症状外， 经血持续淤积于宫颈影响宫颈黏液栓及精子的质量， 阻碍精子通过宫颈管， 妨碍胚胎的种植， 可导致继发不孕[1]；再次妊娠时如果胚胎种植于憩室内， 则出现子宫切口瘢痕处妊娠、子宫破裂、胎盘植入等， 若未及时终止妊娠或处理不当， 可发生瘢痕破裂及大出血， 危及患者生命。该病目前国内尚无统一的诊断治疗指南。本文对本院收治的剖宫产切口憩室18例患者， 进行回顾性分析和术后随访， 总结此种手术方法临床应用的可行性。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年1月～2013年1月开封市妇产医院，共收治剖宫产术后子宫切口憩室患者18例。年龄22～40岁，平均33岁。所有患者均为子宫下段剖宫产， 其中14例为1次剖宫产， 3例为2次剖宫产， 1例为3次剖宫产。病史9个月～8年不等， 平均4.2年。主要表现为剖宫产术后月经复潮后月经淋漓不尽， 持续10～20 d不等， 周期规律。治疗前经期平均(15±5. 5) d， 病程最短者6个月，最长8年， 平均5.1年。所有患者术前在本院均经阴道彩色超声检查及MRI， 提示子宫前壁下段原有剖宫产切口处宫腔内突向肌层的无回声区；所有患者术前均诊刮排除子宫内膜及宫颈病变。
1. 2 手术方法 手术选择在月经干净3～7 d， 术前阴道灌洗及肠道准备。患者取膀胱截石位， 全麻成功后， 留置导尿管，常规消毒外阴阴道后，行宫腔镜检查， 明确憩室的位置、大小、深度， 宫颈钳牵拉宫颈上唇，可触及剖宫产瘢痕薄弱处后，用1：1200肾上腺生理盐水注入膀胱宫颈间隙，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，向上及两侧上推膀胱后，将宫颈向下方牵拉，发现瘢痕组织处的凹陷后，将7号扩宫棒置入宫腔内进行配合，即可明确子宫峡部前壁一薄弱处， (术中如上推膀胱困难， 于腹腔镜下将膀胱从宫颈分离， 再经阴道切除)，在7号扩宫棒指引下切除憩室及周围瘢痕组织， 如瘢痕憩室处有积血， 即可见暗红色黏稠液体流出。用1-0微乔线间断缝合关闭腔隙后，再间断缝合第二层，查无出血，最后连续缝合宫颈阴道黏膜， 再行宫腔镜检查发现憩室消失， 宫腔恢复正常形态。术后阴道留置碘伏纱条。术后病理为肌纤维瘢痕组织， 符合子宫切口憩室诊断。
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1. 3 术后处理及随访 术后24 h取出阴道纱布，术后2 d复查血尿常规， 术后3 d出院。出院后电话随访月经恢复、症状消失及再次妊娠情况，术后3个月复查阴道超声，了解子宫下段切口愈合情况。
1. 4 手术疗效评价指标 根据术中总出血量、手术时间、住院天数、术后并发症、术后月经恢复情况、有无异常阴道流血、流液情况及再次妊娠情况等进行疗效评价。
1. 5 统计学方法 采用统计软件SPSS16.0对数据进行分析， 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验， 计数资料采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 手术疗效情况 18例患者中有2例因子宫前壁下段与膀胱粘连严重， 上推膀胱困难， 在腹腔镜下分离膀胱与子宫下段后， 再行阴式子宫切口憩室切除术， 18例手术均顺利，未出现局部血肿、尿道、膀胧及直肠损伤情况。手术时间平均为(1.2±0.5)h，术中出血量平均为(72.3±31.9)ml，术后平均住院(4.8±2.2)d。
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2. 2 术后恢复情况 术后随访1～3年，其中17例患者术后月经期较前明显缩短， 下腹痛症状消失，仅有1例患者自诉术后经期较前缩短不明显。该1例患者术后3个月复查阴道超声，仍可见瘢痕处憩室声像，但较术前明显变浅， 因无生育要求未再继续治疗。术后症状缓解率为94.4%，术后经期较术前平均缩短(6.7±2.9)d， 继发不孕5例均再次妊娠， 妊娠率100%。手术前后经期日数差异有统计学意义(P<0.001)。
3 讨论
剖宫产术后子宫切口憩室是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷， 出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷， 该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流， 经血积聚于凹陷内， 导致经期延长、经间期阴道流血， 甚至不孕、痛经等症状。子宫切口憩室的临床表现轻者仅为腰腹痛，重者经期延长及经血淋漓不尽。此类患者再次妊娠胚胎若种植瘢痕处，可造成严重后果，甚至危及生命。因此，子宫切口憩室的早期诊断极为重要，从而避免严重并发症的发生。
, 百拇医药
对于剖宫产术后月经淋漓不尽的患者， 特别是经内分泌治疗效果欠佳者， 考虑并发子宫切口憩室的可能性较大。子宫切口憩室通常可通过超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法确诊。阴道超声是诊断子宫切口憩室最简便、快捷、便宜、无创的方法， Fabres等[2]认为宫腔镜是诊断剖宫产切口宫壁缺损的金标准。
对于剖宫产切口憩室的治疗手段报道不一， 使用口服避孕药可以在用药期间缓解月经淋漓不净的症状[3]， 但远期疗效不佳。目前， 多数报道建议以手术切除憩室作为该病的主要治疗方法[4]。目前的手术治疗方法包括：宫腔镜下或经腹或经阴道或腹腔镜行剖宫产切口憩室切除术。开腹切除憩室手术创伤较大， 不易被患者所接受。国内外报道的宫腔镜下行子宫瘢痕憩室切除术治疗的有效率为 84%～92%[5]，但该法未能真正切除憩室， 反而扩大了子宫创面， 手术风险大， 易引起子宫穿孔、膀胱损伤等手术并发症。丁景新等[6]行宫腹腔镜联合手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的14例患者， 有效率91.7%(11/12)， 但腹腔镜下手术必须有很好的腔镜下缝合的技术， 对基层医院开展不利。牛刚等[7]报道行经阴道行剖宫产切口憩室修补术， 手术近期效果满意， 术后经期日数显著减少， 手术有效率达91. 2% 。虽然该方法经阴道进行， 手术野暴露较困难， 但只要熟练阴式手术技巧， 必要时可在腔镜下分离也是可行的。本研究采用经阴道手术的方法治疗剖宫产术后子宫切口憩室 18 例， 并对其进行了术后随访。该法手术时间较短、术中出血少、术后恢复较快， 手术效果满意， 术后经期天数显著减少， 术后症状缓解率为94.4%， 能被多数患者所接受。但此种手术方式可能出现膀胱损伤， 对于上推膀胱困难的不能强行分离， 改在腹腔镜下分离， 可大大减少损伤的可能性。这就需术前告知患者知情同意后手术。对于剖宫产术后子宫切口憩室的治疗， 应努力寻找疗效确切的治疗方法以提高治愈率， 降低复发率， 这有待进一步探索及总结治疗经验。, 百拇医药(赵惠杰)
【关键词】 剖宫产切口憩室；经阴道切除；临床疗效分析
近年来剖宫产率的不断上升， 剖宫产的远期并发症越来越被人们所重视， 剖宫产术后子宫切口憩室的患者不断增多， 除了导致不规则阴道流血、慢性盆腔痛等症状外， 经血持续淤积于宫颈影响宫颈黏液栓及精子的质量， 阻碍精子通过宫颈管， 妨碍胚胎的种植， 可导致继发不孕[1]；再次妊娠时如果胚胎种植于憩室内， 则出现子宫切口瘢痕处妊娠、子宫破裂、胎盘植入等， 若未及时终止妊娠或处理不当， 可发生瘢痕破裂及大出血， 危及患者生命。该病目前国内尚无统一的诊断治疗指南。本文对本院收治的剖宫产切口憩室18例患者， 进行回顾性分析和术后随访， 总结此种手术方法临床应用的可行性。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 2010年1月～2013年1月开封市妇产医院，共收治剖宫产术后子宫切口憩室患者18例。年龄22～40岁，平均33岁。所有患者均为子宫下段剖宫产， 其中14例为1次剖宫产， 3例为2次剖宫产， 1例为3次剖宫产。病史9个月～8年不等， 平均4.2年。主要表现为剖宫产术后月经复潮后月经淋漓不尽， 持续10～20 d不等， 周期规律。治疗前经期平均(15±5. 5) d， 病程最短者6个月，最长8年， 平均5.1年。所有患者术前在本院均经阴道彩色超声检查及MRI， 提示子宫前壁下段原有剖宫产切口处宫腔内突向肌层的无回声区；所有患者术前均诊刮排除子宫内膜及宫颈病变。
1. 2 手术方法 手术选择在月经干净3～7 d， 术前阴道灌洗及肠道准备。患者取膀胱截石位， 全麻成功后， 留置导尿管，常规消毒外阴阴道后，行宫腔镜检查， 明确憩室的位置、大小、深度， 宫颈钳牵拉宫颈上唇，可触及剖宫产瘢痕薄弱处后，用1：1200肾上腺生理盐水注入膀胱宫颈间隙，于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，向上及两侧上推膀胱后，将宫颈向下方牵拉，发现瘢痕组织处的凹陷后，将7号扩宫棒置入宫腔内进行配合，即可明确子宫峡部前壁一薄弱处， (术中如上推膀胱困难， 于腹腔镜下将膀胱从宫颈分离， 再经阴道切除)，在7号扩宫棒指引下切除憩室及周围瘢痕组织， 如瘢痕憩室处有积血， 即可见暗红色黏稠液体流出。用1-0微乔线间断缝合关闭腔隙后，再间断缝合第二层，查无出血，最后连续缝合宫颈阴道黏膜， 再行宫腔镜检查发现憩室消失， 宫腔恢复正常形态。术后阴道留置碘伏纱条。术后病理为肌纤维瘢痕组织， 符合子宫切口憩室诊断。
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1. 3 术后处理及随访 术后24 h取出阴道纱布，术后2 d复查血尿常规， 术后3 d出院。出院后电话随访月经恢复、症状消失及再次妊娠情况，术后3个月复查阴道超声，了解子宫下段切口愈合情况。
1. 4 手术疗效评价指标 根据术中总出血量、手术时间、住院天数、术后并发症、术后月经恢复情况、有无异常阴道流血、流液情况及再次妊娠情况等进行疗效评价。
1. 5 统计学方法 采用统计软件SPSS16.0对数据进行分析， 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验， 计数资料采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 手术疗效情况 18例患者中有2例因子宫前壁下段与膀胱粘连严重， 上推膀胱困难， 在腹腔镜下分离膀胱与子宫下段后， 再行阴式子宫切口憩室切除术， 18例手术均顺利，未出现局部血肿、尿道、膀胧及直肠损伤情况。手术时间平均为(1.2±0.5)h，术中出血量平均为(72.3±31.9)ml，术后平均住院(4.8±2.2)d。
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2. 2 术后恢复情况 术后随访1～3年，其中17例患者术后月经期较前明显缩短， 下腹痛症状消失，仅有1例患者自诉术后经期较前缩短不明显。该1例患者术后3个月复查阴道超声，仍可见瘢痕处憩室声像，但较术前明显变浅， 因无生育要求未再继续治疗。术后症状缓解率为94.4%，术后经期较术前平均缩短(6.7±2.9)d， 继发不孕5例均再次妊娠， 妊娠率100%。手术前后经期日数差异有统计学意义(P<0.001)。
3 讨论
剖宫产术后子宫切口憩室是指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷， 出现在切口处与宫腔相通的一个凹陷， 该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻碍了经血的引流， 经血积聚于凹陷内， 导致经期延长、经间期阴道流血， 甚至不孕、痛经等症状。子宫切口憩室的临床表现轻者仅为腰腹痛，重者经期延长及经血淋漓不尽。此类患者再次妊娠胚胎若种植瘢痕处，可造成严重后果，甚至危及生命。因此，子宫切口憩室的早期诊断极为重要，从而避免严重并发症的发生。
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对于剖宫产术后月经淋漓不尽的患者， 特别是经内分泌治疗效果欠佳者， 考虑并发子宫切口憩室的可能性较大。子宫切口憩室通常可通过超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、MRI等方法确诊。阴道超声是诊断子宫切口憩室最简便、快捷、便宜、无创的方法， Fabres等[2]认为宫腔镜是诊断剖宫产切口宫壁缺损的金标准。
对于剖宫产切口憩室的治疗手段报道不一， 使用口服避孕药可以在用药期间缓解月经淋漓不净的症状[3]， 但远期疗效不佳。目前， 多数报道建议以手术切除憩室作为该病的主要治疗方法[4]。目前的手术治疗方法包括：宫腔镜下或经腹或经阴道或腹腔镜行剖宫产切口憩室切除术。开腹切除憩室手术创伤较大， 不易被患者所接受。国内外报道的宫腔镜下行子宫瘢痕憩室切除术治疗的有效率为 84%～92%[5]，但该法未能真正切除憩室， 反而扩大了子宫创面， 手术风险大， 易引起子宫穿孔、膀胱损伤等手术并发症。丁景新等[6]行宫腹腔镜联合手术修补剖宫产术后子宫切口憩室的14例患者， 有效率91.7%(11/12)， 但腹腔镜下手术必须有很好的腔镜下缝合的技术， 对基层医院开展不利。牛刚等[7]报道行经阴道行剖宫产切口憩室修补术， 手术近期效果满意， 术后经期日数显著减少， 手术有效率达91. 2% 。虽然该方法经阴道进行， 手术野暴露较困难， 但只要熟练阴式手术技巧， 必要时可在腔镜下分离也是可行的。本研究采用经阴道手术的方法治疗剖宫产术后子宫切口憩室 18 例， 并对其进行了术后随访。该法手术时间较短、术中出血少、术后恢复较快， 手术效果满意， 术后经期天数显著减少， 术后症状缓解率为94.4%， 能被多数患者所接受。但此种手术方式可能出现膀胱损伤， 对于上推膀胱困难的不能强行分离， 改在腹腔镜下分离， 可大大减少损伤的可能性。这就需术前告知患者知情同意后手术。对于剖宫产术后子宫切口憩室的治疗， 应努力寻找疗效确切的治疗方法以提高治愈率， 降低复发率， 这有待进一步探索及总结治疗经验。, 百拇医药(赵惠杰)