以腹疼为表现的难治性消化性溃疡3例救治分析
【摘要】 目的 探讨难治性消化性溃疡的药物治疗方法， 提高救治率。方法 回顾性分析3例难治性溃疡的临床资料。结果 3例均以腹痛为表现的难治性消化性溃疡， 均采用6联药物治疗7 d痊愈出院。结论 “6联7日疗法”治疗难治性溃疡疗程短、费用低、预后好适合基层推广使用。
【关键词】 腹疼；难治性溃疡；6联7日疗法
难治性消化性溃疡指用标准剂量的H2受体拮抗剂或PPI正规治疗后， 经相关检查确定仍未愈合或愈合后虽坚持内科治疗仍复发者。本科1996～2013年共收治3例难治性消化性溃疡， 分析如下。
1 病例资料
例1， 男， 40岁， 以“发作性上腹疼3 d”在村诊所按“胃炎”治疗3 d无效， 于2004年5月以腹疼查因入外科， 治疗3 d效差， 呈膝胸位， 难以忍受， 腹部透视无膈下游离气体， 胃镜示胃体下部大弯侧及十二指肠球部可见约0.5 cm×1.0 cm椭圆形溃疡， 经内科会诊后以消化性溃疡转入本科， 查体：生命体征均正常， 呈膝胸位， 消瘦明显， 上腹部压痛明显， 腹软， 墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、反跳痛。追问病史其父及兄长均因胃癌已故。治疗给予生理盐水100 ml+氨苄西林针6.0静脉滴注， 口服剂量调整：阿莫西林0.5 g调为1.0 g， 3次/d调为每6小时1次；克拉霉素由0.25 g调为0.5 g， 每12小时1次；果胶铋4粒/次， 每6小时1次， 雷尼替丁由0.15 g调为0.3 g， 2次/d；奥美拉唑由20 mg调为40 mg， 2次/d， 均口服， 转入本科17 h后疼痛消失， 按原方案治疗7 d， 因医院未开展HP检测及胃镜活检， 稳定出院， 分别于5年及10年随访未有复发， 胃镜活检未发现癌细胞。
, 百拇医药
例2， 女， 50岁， “上腹疼伴烧心20 d”为主诉于2009年7月入本县人民医院住院1周， 灼热感明显好转， 但疼痛不缓解， 胃镜提示有一0.5 cm×0.7 cm较深溃疡， 活检未发现癌细胞， 因疗效差转入本院， 查体：上腹部剑突下偏左压痛明显， 麦氏点无压痛、反跳痛， 墨菲氏征阴性。按例1治疗方法2 d， 腹疼消失， 巩固5 d， 病愈出院， 随访至今未发作。
例3， 女， 17岁， 高三学生， 以“间断上腹痛2个月”为主诉就诊， 于2014年1月入本科。曾在多家医院诊治， 效差， 儿时不断烧心， 酷爱烟熏、烧烤、辣条等食品， 饭后腹疼、腹胀明显。查体：剑突下左右均压痛， 墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、反跳痛。胃镜示大弯侧多处及十二指肠球部1处大小不等溃疡灶。治疗：选用哌拉西林舒巴坦钠3.6 g+生理盐水100 ml静脉滴注， 果胶铋、雷尼替丁、奥美拉唑治疗同上两例， 近年阿莫西林、克林霉素耐药率较高， 选择左氧氟沙星、奥硝唑胶囊服用， 均为2粒/次， 2次/d， 3 d腹痛消失， 7 d痊愈出院。随访3月未复发。
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2 讨论
难治性溃疡原因可能与HP感染持续存在、治疗同时未停用致溃疡药物、吸烟饮酒、不良生活习惯、溃疡局部等因素有关。其治疗目标：去除病因， 控制症状， 促进溃疡愈合， 预防复发和避免并发症[1]。根除HP被列为溃疡病患者首选的治疗方法， 序贯7 d或10 d疗法或标准3联或4联对治疗难治性溃疡来说疗效均不理想， HP通过其毒力与尿素酶、移行能力、黏附因子、空泡毒素等相关因子及其引起的炎症及免疫反应造成免疫损害。根据“无酸便无溃疡”的观点， 采用H2受体拮抗剂联合质子泵抑制剂强力抗酸， 3例均采用了两类最基础的药物雷尼替丁、奥美拉唑胶囊；据“无幽门螺旋杆菌(HP)便无溃疡”的观点， 前2例选阿莫西林、克拉霉素胶囊， 在我国HP对甲硝唑和克拉霉素的耐药率分别为75.6%和27.6%[2]故后1例选用左氧氟沙星、奥硝唑胶囊；重症患者抗生素的降阶梯的治疗原则， 静脉应用氨苄西林或哌拉西林等药物基础上口服2种抗生素， 根据抗生素后效应也可静脉足量一次静脉用药。目前我国HP感染率为40%～90%， 平均为59%[3]。根除细菌疗法对难治性溃疡有效， 可能机制有：①带β内酰胺酶抑制剂半合成青霉素其抗菌活性增强， 抗HP作用增强， 并极大减轻了胃内细菌负荷， 左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体， 抗菌谱较广， 抗菌活性强， 有明显的生物后效应， 损伤静止期细菌生物利用度高血浆半衰期长等[4]。②果胶铋是在溃疡表面或基底肉芽组织形成氧化铋胶体沉淀成为保护膜， 从而隔绝胃酸、酶及食物对其侵蚀作用， 另改善胃黏膜血流与清除幽门螺杆菌的作用， 铋剂与胃蛋白螯结合使其失活， 铋离子促进黏液的分泌， 另可刺激内源性前列腺素释放， 促进溃疡组织的修复与愈合[5]。③奥美拉唑是质子泵抑制剂(PPI)抑制胃酸分泌， 作用时间长， 常规剂量的PPI使胃内pH>4的时间达18 h， 为不耐酸的抗生素发挥最强效力以增强抗生素的抗菌效果。④雷尼替丁选择性H2受体拮抗剂， 能有效抑制组胺、五肽胃泌素及食物引起的胃酸分泌， 降低胃酸胃酶的活性， 抑酸起效快， 使胃内pH>4的时间达8 h。⑤研究发现pH>4持续18 h/d以上则溃疡愈合率可达100%， 故pH> 4以上是有效治疗的关键。
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“6联7日疗法”PPI联合H2RA联用， 优势互补， 抑酸时间更长， 尤其是对夜间酸突破。PPI与抗生素联用， PPI为抗生素发挥作用提供有利环境， 抑制HP的反泵输出， 增强抗生素抗菌效果。抑制酸分泌是其主要措施， 可加大剂量， 延长疗程， 适当选药， 合理用药。故对于难治性溃疡应以静脉用半合成青霉素并两种口服抗生素7 d为基础上加用奥美拉唑、雷尼替丁抗酸及以保护胃黏膜为主的铋剂(6联7日)联合治疗后疗效好， 疗程短， 预后好， 费用低， 复发率低是值得基层医生推广使用。
参考文献
[1]葛俊波， 徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：371-372.
[2]成虹， 胡伏莲， 谢勇， 等. 中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究.胃肠病学， 2007， 12(9)： 525-529.
, 百拇医药
[3]陈德成， 孔少珊， 王丽.幽门螺杆菌感染合理用药干预项目研究.中国医药， 2010， 5(2)：172-173.
[4]Sanchez JE， Saenz NG， Rincon MR， et al. Susceptibility of Helicobacter pylorito mupirocin， oxazolidinones quinupristin/dalfopristin and new quinolones. Antimicrob Chemother， 2000， 46(2)：283-285.
[5]陈新谦， 金有豫， 汤光.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社， 2007：327-328.
[收稿日期：2014-04-24], 百拇医药
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谢建良 河南杞县中心医院急诊科;
【摘要】目的探讨难治性消化性溃疡的药物治疗方法 ,提高救治率。方法回顾性分析3例难治性溃疡的临床资料。结果 3例均以腹痛为表现的难治性消化性溃疡,均采用6联药物治疗7 d痊愈出院。结论 "6联7日疗法"治疗难治性溃疡疗程短、费用低、预后好适合基层推广使用。
【关键词】 腹疼 难治性溃疡 联日疗法
【分类号】R573.1
难治性消化性溃疡指用标准剂量的H2受体拮抗剂或PPI正规治疗后,经相关检查确定仍未愈合或愈合后虽坚持内科治疗仍复发者。本科1996~2013年共收治3例难治性消化性溃疡,分析如下。1病例资料例1,男,40岁,以“发作性上腹疼3 d”在村诊所按“胃炎”治疗3 d无效,于2004年5月以腹疼查(谢建良)
【关键词】 腹疼；难治性溃疡；6联7日疗法
难治性消化性溃疡指用标准剂量的H2受体拮抗剂或PPI正规治疗后， 经相关检查确定仍未愈合或愈合后虽坚持内科治疗仍复发者。本科1996～2013年共收治3例难治性消化性溃疡， 分析如下。
1 病例资料
例1， 男， 40岁， 以“发作性上腹疼3 d”在村诊所按“胃炎”治疗3 d无效， 于2004年5月以腹疼查因入外科， 治疗3 d效差， 呈膝胸位， 难以忍受， 腹部透视无膈下游离气体， 胃镜示胃体下部大弯侧及十二指肠球部可见约0.5 cm×1.0 cm椭圆形溃疡， 经内科会诊后以消化性溃疡转入本科， 查体：生命体征均正常， 呈膝胸位， 消瘦明显， 上腹部压痛明显， 腹软， 墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、反跳痛。追问病史其父及兄长均因胃癌已故。治疗给予生理盐水100 ml+氨苄西林针6.0静脉滴注， 口服剂量调整：阿莫西林0.5 g调为1.0 g， 3次/d调为每6小时1次；克拉霉素由0.25 g调为0.5 g， 每12小时1次；果胶铋4粒/次， 每6小时1次， 雷尼替丁由0.15 g调为0.3 g， 2次/d；奥美拉唑由20 mg调为40 mg， 2次/d， 均口服， 转入本科17 h后疼痛消失， 按原方案治疗7 d， 因医院未开展HP检测及胃镜活检， 稳定出院， 分别于5年及10年随访未有复发， 胃镜活检未发现癌细胞。
, 百拇医药
例2， 女， 50岁， “上腹疼伴烧心20 d”为主诉于2009年7月入本县人民医院住院1周， 灼热感明显好转， 但疼痛不缓解， 胃镜提示有一0.5 cm×0.7 cm较深溃疡， 活检未发现癌细胞， 因疗效差转入本院， 查体：上腹部剑突下偏左压痛明显， 麦氏点无压痛、反跳痛， 墨菲氏征阴性。按例1治疗方法2 d， 腹疼消失， 巩固5 d， 病愈出院， 随访至今未发作。
例3， 女， 17岁， 高三学生， 以“间断上腹痛2个月”为主诉就诊， 于2014年1月入本科。曾在多家医院诊治， 效差， 儿时不断烧心， 酷爱烟熏、烧烤、辣条等食品， 饭后腹疼、腹胀明显。查体：剑突下左右均压痛， 墨菲氏征阴性， 麦氏点无压痛、反跳痛。胃镜示大弯侧多处及十二指肠球部1处大小不等溃疡灶。治疗：选用哌拉西林舒巴坦钠3.6 g+生理盐水100 ml静脉滴注， 果胶铋、雷尼替丁、奥美拉唑治疗同上两例， 近年阿莫西林、克林霉素耐药率较高， 选择左氧氟沙星、奥硝唑胶囊服用， 均为2粒/次， 2次/d， 3 d腹痛消失， 7 d痊愈出院。随访3月未复发。
, 百拇医药
2 讨论
难治性溃疡原因可能与HP感染持续存在、治疗同时未停用致溃疡药物、吸烟饮酒、不良生活习惯、溃疡局部等因素有关。其治疗目标：去除病因， 控制症状， 促进溃疡愈合， 预防复发和避免并发症[1]。根除HP被列为溃疡病患者首选的治疗方法， 序贯7 d或10 d疗法或标准3联或4联对治疗难治性溃疡来说疗效均不理想， HP通过其毒力与尿素酶、移行能力、黏附因子、空泡毒素等相关因子及其引起的炎症及免疫反应造成免疫损害。根据“无酸便无溃疡”的观点， 采用H2受体拮抗剂联合质子泵抑制剂强力抗酸， 3例均采用了两类最基础的药物雷尼替丁、奥美拉唑胶囊；据“无幽门螺旋杆菌(HP)便无溃疡”的观点， 前2例选阿莫西林、克拉霉素胶囊， 在我国HP对甲硝唑和克拉霉素的耐药率分别为75.6%和27.6%[2]故后1例选用左氧氟沙星、奥硝唑胶囊；重症患者抗生素的降阶梯的治疗原则， 静脉应用氨苄西林或哌拉西林等药物基础上口服2种抗生素， 根据抗生素后效应也可静脉足量一次静脉用药。目前我国HP感染率为40%～90%， 平均为59%[3]。根除细菌疗法对难治性溃疡有效， 可能机制有：①带β内酰胺酶抑制剂半合成青霉素其抗菌活性增强， 抗HP作用增强， 并极大减轻了胃内细菌负荷， 左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体， 抗菌谱较广， 抗菌活性强， 有明显的生物后效应， 损伤静止期细菌生物利用度高血浆半衰期长等[4]。②果胶铋是在溃疡表面或基底肉芽组织形成氧化铋胶体沉淀成为保护膜， 从而隔绝胃酸、酶及食物对其侵蚀作用， 另改善胃黏膜血流与清除幽门螺杆菌的作用， 铋剂与胃蛋白螯结合使其失活， 铋离子促进黏液的分泌， 另可刺激内源性前列腺素释放， 促进溃疡组织的修复与愈合[5]。③奥美拉唑是质子泵抑制剂(PPI)抑制胃酸分泌， 作用时间长， 常规剂量的PPI使胃内pH>4的时间达18 h， 为不耐酸的抗生素发挥最强效力以增强抗生素的抗菌效果。④雷尼替丁选择性H2受体拮抗剂， 能有效抑制组胺、五肽胃泌素及食物引起的胃酸分泌， 降低胃酸胃酶的活性， 抑酸起效快， 使胃内pH>4的时间达8 h。⑤研究发现pH>4持续18 h/d以上则溃疡愈合率可达100%， 故pH> 4以上是有效治疗的关键。
, 百拇医药
“6联7日疗法”PPI联合H2RA联用， 优势互补， 抑酸时间更长， 尤其是对夜间酸突破。PPI与抗生素联用， PPI为抗生素发挥作用提供有利环境， 抑制HP的反泵输出， 增强抗生素抗菌效果。抑制酸分泌是其主要措施， 可加大剂量， 延长疗程， 适当选药， 合理用药。故对于难治性溃疡应以静脉用半合成青霉素并两种口服抗生素7 d为基础上加用奥美拉唑、雷尼替丁抗酸及以保护胃黏膜为主的铋剂(6联7日)联合治疗后疗效好， 疗程短， 预后好， 费用低， 复发率低是值得基层医生推广使用。
参考文献
[1]葛俊波， 徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：371-372.
[2]成虹， 胡伏莲， 谢勇， 等. 中国幽门螺杆菌耐药状况以及耐药对治疗的影响-全国多中心临床研究.胃肠病学， 2007， 12(9)： 525-529.
, 百拇医药
[3]陈德成， 孔少珊， 王丽.幽门螺杆菌感染合理用药干预项目研究.中国医药， 2010， 5(2)：172-173.
[4]Sanchez JE， Saenz NG， Rincon MR， et al. Susceptibility of Helicobacter pylorito mupirocin， oxazolidinones quinupristin/dalfopristin and new quinolones. Antimicrob Chemother， 2000， 46(2)：283-285.
[5]陈新谦， 金有豫， 汤光.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社， 2007：327-328.
[收稿日期：2014-04-24], 百拇医药
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谢建良 河南杞县中心医院急诊科;
【摘要】目的探讨难治性消化性溃疡的药物治疗方法 ,提高救治率。方法回顾性分析3例难治性溃疡的临床资料。结果 3例均以腹痛为表现的难治性消化性溃疡,均采用6联药物治疗7 d痊愈出院。结论 "6联7日疗法"治疗难治性溃疡疗程短、费用低、预后好适合基层推广使用。
【关键词】 腹疼 难治性溃疡 联日疗法
【分类号】R573.1
难治性消化性溃疡指用标准剂量的H2受体拮抗剂或PPI正规治疗后,经相关检查确定仍未愈合或愈合后虽坚持内科治疗仍复发者。本科1996~2013年共收治3例难治性消化性溃疡,分析如下。1病例资料例1,男,40岁,以“发作性上腹疼3 d”在村诊所按“胃炎”治疗3 d无效,于2004年5月以腹疼查(谢建良)