下颌角倒置重建颞下颌关节在髁状突粉碎性骨折中的应用
【摘要】 目的 观察下颌角倒置重建颞下颌关节在髁状突粉碎性骨折中应用的优、缺点， 并评价其效果。方法 对27例髁状突粉碎性骨折应用此方法进行关节重建修复并随访分析。结果 对27例患者经过1～3年的随访， 效果满意， 均恢复了一定的关节功能， 未发现关节强直。结论 下颌角倒置重建颞下颌关节是治疗髁状突粉碎性骨折及预防关节强直的有效方法。
【关键词】 髁状突粉碎性骨折；下颌角倒置；颞下颌关节重建
髁状突骨折是口腔颌面外伤骨折中较为常见的疾病， 一般的髁状突片状游离骨折经相应的保守或手术治疗后即可治愈， 但对于强烈外力所致的髁状突粉碎性骨折， 其破坏了正常的颞下颌关节结构， 丧失了关节的活动能力。如果行单纯钛板植入固定， 手术后难以恢复原来的形态与功能。本科从2008年开始采用下颌角倒置重建关节， 收治了27例髁状突粉碎性骨折， 效果较为满意。本文就27例下颌角倒置术在髁状突粉碎性骨折患者治疗中应用的优、缺点及注意事项等报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1. 1 一般资料 27例髁状突粉碎性骨折患者中， 男15例， 女12例， 均伴有不同程度其他部位的下颌骨骨折及外耳道损伤， 其中伴关节囊撕裂4例， 伴颅脑损伤6例， 年龄16～56岁， 皆因外伤所致， 术前张口度0.5～1.5 cm， 术后张口度2.0～3.5 cm， 随访1～3年。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 经鼻气管插管静吸复合全身麻醉后取仰卧位， 垫肩抬高下颌， 头偏健侧。
1. 2. 2 行下颌角弧形切口， 即距下颌下缘2 cm切口径路， 逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌， 沿颈阔肌下， 颈深筋膜浅层向上翻瓣， 保护面神经下颌缘支， 游离剪断并结扎颌外动脉和面前静脉， 沿下颌升支骨面剥离咬肌附丽及翼内肌附丽， 直达乙状切迹、髁颈下部。预先测量健侧升支高度并定位中点， 根据左右对称原则测量出患侧升支中点位置并刻痕定位。从乙状切迹最低点， 经下颌小舌隆突后方， 至角前切迹垂直截骨， 沿截骨线垂直截开升支全层， 移开升支截骨块， 找到并游离取出髁突碎骨块。
, 百拇医药
1. 2. 3 调整咬牙合关系， 并以牙弓夹板做颌间固定， 或打牵引钉行颌间牵引固定， 稍加修整截下的升支下颌角骨块， 使之呈近似髁状突光滑表面， 将下颌升支后部分截骨块倒置， 置于升支后缘， 根据之前标记将截骨块对位， 并根据咬牙合关系及术前全景片进行微调， 以精确恢复患者下颌升支高度。达到解剖复位后， 以小型钛板固定截骨块。
1. 2. 4 放置引流条， 消除死腔。逐层缝合切口。术后输液、抗炎、止血， 观察切口情况， 保持局部清洁、引流通畅， 24～48 h拔除引流条， 7 d后拆线并行适当的张闭口训练。
2 结果
27例患者手术切口均一期愈合， 出院时张口度2.0～3.5 cm， 所有病例随访1～3年， 随访率87.9%， 咀嚼功能及前伸运动恢复均良好， 3例术后出现不同程度张口型稍微偏斜， 考虑手术损伤关节周围翼肌附着所致。X线检查再植骨块愈合良好， 咬合关系正常， 面部无畸形。随诊方式：采用游标卡尺测量患者的张口度， 并算出随诊张口度减术前张口度的差值， 同时检查记录咬牙合关系， 下颌前伸和侧向运动的功能， 拍关节开、闭口位X线片， 观察关节间隙是否存在等方法来综合评价疗效。
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3 讨论
髁状突粉碎性骨折临床上较为常见， 一旦发生则治疗较为困难， 因传统手术固定方式治疗粉碎性髁状突骨折疗效不佳， 较难恢复髁状突生理形态及正常升支高度， 且术后容易产生关节粘连及骨性强直等并发症。另外， 因局部植入钛板或钢丝等异物， 不仅影响关节周围软组织的再附着， 而且影响了相应的关节功能， 也加剧了术后强直发生的可能性。
3. 1 作者采用下颌升支倒置利用下颌角代替髁状突行关节重建， 能够有效防止关节强直[2， 3]， 与传统方法相比具有如下优点。
3. 1. 1 手术创伤小、视野好、操作方便， 易于形成理想的髁突头形态。
3. 1. 2 新建的髁状突有健康光滑的骨突起， 小而圆钝的“点”与关节窝形成点面接触关系， 降低了外周阻力和软组织接触面积， 有利于重建关节运动， 明显干扰了骨断端与周围组织的粘连， 有效地预防关节强直。
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3. 1. 3 可有效地恢复下颌骨升支的高度， 有利于发挥下颌骨的杠杆和力偶作用， 较好地恢复新关节的功能。
3. 1. 4 新形成的关节区无碎骨片的纤维及骨性愈合， 亦无体外植入物如微型小钛板或钢丝的刺激， 将术后关节粘连乃至强直的可能性降至最低。
3. 1. 5 关节盘及周围软组织的妥善保留及复位， 能有效地避免骨性粘连， 阻碍骨质形成。同时又有利于关节周肌肉软组织的再附着， 最大限度地恢复了口颌功能。
3. 2 手术注意事项
3. 2. 1 行颌下切口时避免损伤面神经下颌缘支， 下颌升支后缘截骨时注意保护下齿槽神经血管及颌内动脉。
3. 2. 2 下颌角修整后要彻底止血并保持表面光滑， 尽量减少损伤骨皮质， 避免术后产生粘连。注意关节盘的复位及周围软组织的修整， 形成充分的骨间隙， 确保下颌能达到有效的张口度， 也为关节周软组织的再附着创造良好的条件；关节凹形成尽可能在原位， 且前后内外径骨间隙宽度要一致。
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3. 2. 3 应原位重建新的具有点面接触的假关节[4]， 不减低原下颌骨升支高度， 不破坏原有咬牙合关系， 下颌升支后缘固定时， 应根据咬牙合关系调整固定位置。
3. 2. 4 植骨钛板固定时， 钛钉旋入的松紧要适当， 避免骨吸收、骨移动或骨不连。
3. 2. 5 术中止血应有效彻底， 且不用明胶海绵和止血纤维， 确保植骨在无明显渗血的条件进行。手术创腔要充分冲洗， 保持引流通畅。
3. 2. 6 术后密切观察病情变化， 适当限制下颌骨活动， 1周后开始张口锻炼， 以恢复重建关节的功能[5]。
综上所述， 采用下颌角倒置重建颞下颌关节治疗髁状突粉碎性骨折， 临床上具有并发症少， 疗效好， 不失为治疗髁状突骨折的有效方法之一。
参考文献
, 百拇医药
[1]展望.颞下颌关节强直的关节重建. 现代口腔医学杂志， 1997， 11(1)：55.
[2]洪民. 论乙状切骨术治疗颞下颌关节强直.中华口腔科杂志， 1986， 21(5)：289-291.
[3]张建华， 杨韶华， 自体下颌骨骨横断倒置颞颌关节重建术. 中华整形烧伤外科杂志， 1994， 10(3)：234.
[4]赵士芳， 杨明达， 陈关福， 等.下颌升支“L”型截骨倒置治疗颞下颌关节强直.中华口腔医学杂志， 1992， 27 (6)：382.
[5]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床.北京：人们卫生出版社， 2000：261.
[收稿日期：2014-06-09], 百拇医药
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李正全 黄弼 余丽芳 福建省莆田市涵江医院;
【摘要】目的观察下颌角倒置重建颞下颌关节在髁状突粉碎性骨折中应用的优、缺点,并评价其效果。方法对27例髁状突粉碎性骨折应用此方法进行关节重建修复并随访分析。结果对27例患者经过1~3年的随访,效果满意,均恢复了一定的关节功能,未发现关节强直。结论下颌角倒置重建颞下颌关节是治疗髁状突粉碎性骨折及预防关节强直的有效方法。
【关键词】 髁状突粉碎性骨折 下颌角倒置 颞下颌关节重建
【分类号】R782.4
髁状突骨折是口腔颌面外伤骨折中较为常见的疾病,一般的髁状突片状游离骨折经相应的保守或手术治疗后即可治愈,但对于强烈外力所致的髁状突粉碎性骨折,其破坏了正常的颞下颌关节结构,丧失了关节的活动能力。如果行单纯钛板植入固定,手术后难以恢复原来的形态与功能。本科从200(李正全 黄弼 余丽芳)
【关键词】 髁状突粉碎性骨折；下颌角倒置；颞下颌关节重建
髁状突骨折是口腔颌面外伤骨折中较为常见的疾病， 一般的髁状突片状游离骨折经相应的保守或手术治疗后即可治愈， 但对于强烈外力所致的髁状突粉碎性骨折， 其破坏了正常的颞下颌关节结构， 丧失了关节的活动能力。如果行单纯钛板植入固定， 手术后难以恢复原来的形态与功能。本科从2008年开始采用下颌角倒置重建关节， 收治了27例髁状突粉碎性骨折， 效果较为满意。本文就27例下颌角倒置术在髁状突粉碎性骨折患者治疗中应用的优、缺点及注意事项等报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1. 1 一般资料 27例髁状突粉碎性骨折患者中， 男15例， 女12例， 均伴有不同程度其他部位的下颌骨骨折及外耳道损伤， 其中伴关节囊撕裂4例， 伴颅脑损伤6例， 年龄16～56岁， 皆因外伤所致， 术前张口度0.5～1.5 cm， 术后张口度2.0～3.5 cm， 随访1～3年。
1. 2 手术方法
1. 2. 1 经鼻气管插管静吸复合全身麻醉后取仰卧位， 垫肩抬高下颌， 头偏健侧。
1. 2. 2 行下颌角弧形切口， 即距下颌下缘2 cm切口径路， 逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌， 沿颈阔肌下， 颈深筋膜浅层向上翻瓣， 保护面神经下颌缘支， 游离剪断并结扎颌外动脉和面前静脉， 沿下颌升支骨面剥离咬肌附丽及翼内肌附丽， 直达乙状切迹、髁颈下部。预先测量健侧升支高度并定位中点， 根据左右对称原则测量出患侧升支中点位置并刻痕定位。从乙状切迹最低点， 经下颌小舌隆突后方， 至角前切迹垂直截骨， 沿截骨线垂直截开升支全层， 移开升支截骨块， 找到并游离取出髁突碎骨块。
, 百拇医药
1. 2. 3 调整咬牙合关系， 并以牙弓夹板做颌间固定， 或打牵引钉行颌间牵引固定， 稍加修整截下的升支下颌角骨块， 使之呈近似髁状突光滑表面， 将下颌升支后部分截骨块倒置， 置于升支后缘， 根据之前标记将截骨块对位， 并根据咬牙合关系及术前全景片进行微调， 以精确恢复患者下颌升支高度。达到解剖复位后， 以小型钛板固定截骨块。
1. 2. 4 放置引流条， 消除死腔。逐层缝合切口。术后输液、抗炎、止血， 观察切口情况， 保持局部清洁、引流通畅， 24～48 h拔除引流条， 7 d后拆线并行适当的张闭口训练。
2 结果
27例患者手术切口均一期愈合， 出院时张口度2.0～3.5 cm， 所有病例随访1～3年， 随访率87.9%， 咀嚼功能及前伸运动恢复均良好， 3例术后出现不同程度张口型稍微偏斜， 考虑手术损伤关节周围翼肌附着所致。X线检查再植骨块愈合良好， 咬合关系正常， 面部无畸形。随诊方式：采用游标卡尺测量患者的张口度， 并算出随诊张口度减术前张口度的差值， 同时检查记录咬牙合关系， 下颌前伸和侧向运动的功能， 拍关节开、闭口位X线片， 观察关节间隙是否存在等方法来综合评价疗效。
, http://www.100md.com
3 讨论
髁状突粉碎性骨折临床上较为常见， 一旦发生则治疗较为困难， 因传统手术固定方式治疗粉碎性髁状突骨折疗效不佳， 较难恢复髁状突生理形态及正常升支高度， 且术后容易产生关节粘连及骨性强直等并发症。另外， 因局部植入钛板或钢丝等异物， 不仅影响关节周围软组织的再附着， 而且影响了相应的关节功能， 也加剧了术后强直发生的可能性。
3. 1 作者采用下颌升支倒置利用下颌角代替髁状突行关节重建， 能够有效防止关节强直[2， 3]， 与传统方法相比具有如下优点。
3. 1. 1 手术创伤小、视野好、操作方便， 易于形成理想的髁突头形态。
3. 1. 2 新建的髁状突有健康光滑的骨突起， 小而圆钝的“点”与关节窝形成点面接触关系， 降低了外周阻力和软组织接触面积， 有利于重建关节运动， 明显干扰了骨断端与周围组织的粘连， 有效地预防关节强直。
, http://www.100md.com
3. 1. 3 可有效地恢复下颌骨升支的高度， 有利于发挥下颌骨的杠杆和力偶作用， 较好地恢复新关节的功能。
3. 1. 4 新形成的关节区无碎骨片的纤维及骨性愈合， 亦无体外植入物如微型小钛板或钢丝的刺激， 将术后关节粘连乃至强直的可能性降至最低。
3. 1. 5 关节盘及周围软组织的妥善保留及复位， 能有效地避免骨性粘连， 阻碍骨质形成。同时又有利于关节周肌肉软组织的再附着， 最大限度地恢复了口颌功能。
3. 2 手术注意事项
3. 2. 1 行颌下切口时避免损伤面神经下颌缘支， 下颌升支后缘截骨时注意保护下齿槽神经血管及颌内动脉。
3. 2. 2 下颌角修整后要彻底止血并保持表面光滑， 尽量减少损伤骨皮质， 避免术后产生粘连。注意关节盘的复位及周围软组织的修整， 形成充分的骨间隙， 确保下颌能达到有效的张口度， 也为关节周软组织的再附着创造良好的条件；关节凹形成尽可能在原位， 且前后内外径骨间隙宽度要一致。
, http://www.100md.com
3. 2. 3 应原位重建新的具有点面接触的假关节[4]， 不减低原下颌骨升支高度， 不破坏原有咬牙合关系， 下颌升支后缘固定时， 应根据咬牙合关系调整固定位置。
3. 2. 4 植骨钛板固定时， 钛钉旋入的松紧要适当， 避免骨吸收、骨移动或骨不连。
3. 2. 5 术中止血应有效彻底， 且不用明胶海绵和止血纤维， 确保植骨在无明显渗血的条件进行。手术创腔要充分冲洗， 保持引流通畅。
3. 2. 6 术后密切观察病情变化， 适当限制下颌骨活动， 1周后开始张口锻炼， 以恢复重建关节的功能[5]。
综上所述， 采用下颌角倒置重建颞下颌关节治疗髁状突粉碎性骨折， 临床上具有并发症少， 疗效好， 不失为治疗髁状突骨折的有效方法之一。
参考文献
, 百拇医药
[1]展望.颞下颌关节强直的关节重建. 现代口腔医学杂志， 1997， 11(1)：55.
[2]洪民. 论乙状切骨术治疗颞下颌关节强直.中华口腔科杂志， 1986， 21(5)：289-291.
[3]张建华， 杨韶华， 自体下颌骨骨横断倒置颞颌关节重建术. 中华整形烧伤外科杂志， 1994， 10(3)：234.
[4]赵士芳， 杨明达， 陈关福， 等.下颌升支“L”型截骨倒置治疗颞下颌关节强直.中华口腔医学杂志， 1992， 27 (6)：382.
[5]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床.北京：人们卫生出版社， 2000：261.
[收稿日期：2014-06-09], 百拇医药
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李正全 黄弼 余丽芳 福建省莆田市涵江医院;
【摘要】目的观察下颌角倒置重建颞下颌关节在髁状突粉碎性骨折中应用的优、缺点,并评价其效果。方法对27例髁状突粉碎性骨折应用此方法进行关节重建修复并随访分析。结果对27例患者经过1~3年的随访,效果满意,均恢复了一定的关节功能,未发现关节强直。结论下颌角倒置重建颞下颌关节是治疗髁状突粉碎性骨折及预防关节强直的有效方法。
【关键词】 髁状突粉碎性骨折 下颌角倒置 颞下颌关节重建
【分类号】R782.4
髁状突骨折是口腔颌面外伤骨折中较为常见的疾病,一般的髁状突片状游离骨折经相应的保守或手术治疗后即可治愈,但对于强烈外力所致的髁状突粉碎性骨折,其破坏了正常的颞下颌关节结构,丧失了关节的活动能力。如果行单纯钛板植入固定,手术后难以恢复原来的形态与功能。本科从200(李正全 黄弼 余丽芳)