神经内镜下三脑室底—脚间池造瘘术治疗梗阻性脑积水6例
【摘要】 目的 总结神经内镜下行三脑室底-脚间池造瘘术治疗梗阻性脑积水的经验。方法 记录并分析采用神经内镜下三脑室底-脚间池造瘘术治疗的6例梗阻性脑积水患者的一般临床资料及术后效果。结果 6例患者造瘘术过程顺利， 术中、术后并发症少， 所有患者临床症状缓解， 复查影像学恢复良好。结论 神经内镜下三脑室底-脚间池造瘘术是治疗梗阻性脑积水的有效术式。
【关键词】 神经内镜；梗阻性脑积水；造瘘
梗阻性脑积水在神经外科较为常见， 常用的治疗方法有脑室-腹腔分流术、脑室-脑池分流术、显微镜下终板造瘘术等， 但以上方法易出现较多并发症致手术失败， 梗阻性脑积水的治疗仍是神经外科医生关注的严重问题之一。近年来神经内镜在脑积水的治疗上取得了明显的进步， 疗效肯定， 显示了巨大优越性。本科于2012年1月～ 2014年3月， 利用神经内镜系统行三脑室底-脚间池造瘘术(ETV)， 治疗6例梗阻性脑积水患者， 取得了较满意的效果， 现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1. 1 一般资料 6例患者， 女3例， 男3例， 年龄9～67岁， 平均年龄35.1岁， 病因均为导水管狭窄或阻塞引起的梗阻性脑积水。主要表现为头痛、呕吐、视物模糊、智力倒退、大小便障碍、眼底水肿等颅高压症状及体征。其中4例患者曾行脑室-腹腔分流术， 患者在分流术后短期继发感染而手术失败。6例患者术前头颅CT及MRI检查均显示第三脑室、双侧侧脑室扩大明显。
1. 2 治疗方法 采用0°德国蛇牌神经内镜系统， 6例患者均采用神经内镜操作手术， 术式为ETV：全身麻醉后， 患者取仰卧位， 直切口设计， 右侧冠状缝前2.0 cm中线旁开2.0～3.0 cm处钻孔， 骨孔约1.5 cm， 先用脑穿针行右侧侧脑室额角穿刺， 留取脑脊液送检， 拔出穿刺针后， 沿穿刺隧道置入脑室镜系统， 进入侧脑室额角， 观察侧脑室、室间孔及膈静脉、丘纹静脉等解剖标志， 电凝室间孔周边脉络丛， 然后通过室间孔进入三脑室， 辨别三脑室底下方漏斗、基底动脉及双侧大脑后动脉等解剖结构的投影， 造瘘口选择在漏斗隐窝和乳头体之间的无血管区， 先采用双极电凝造瘘， 明确基底动脉及双侧大脑后动脉位置后， 然后用硬质钝头器械扩张， 必要时用3F球囊导管扩张瘘口， 瘘口直径>5.0 mm。最后须通过瘘口观察下方的Liliequist膜是否阻断脑脊液循环， 若不通则需进一步将其打开。手术过程中均在36～37℃林格氏液冲洗下进行。
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2 结果
随访时间2～25个月， 平均随访时间13.4个月， 6例患者术后症状均有缓解， 疗效肯定；6例患者影像学复查扩大的脑室恢复正常或较术前缩小， 影像学改善明显；本组患者未见明显特异性并发症发生。
3 讨论
梗阻性脑积水的治疗以脑室-腹腔分流术应用较多， 但这种手术方法难以恢复正常的生理性脑脊液循环， 并且该手术并发症高， 几乎所有的采用分流术的病例在围手术期或术后数年因术后出现并发症致手术失败， 如感染、分流不足或过度、分流管堵塞、分流管不能适应儿童身体的长高等。本组有7例患者即为先行侧脑室-腹腔分流术， 因分流管堵塞、感染等手术并发症发生而致手术失败， 须再次手术治疗。
尽管神经外科的先驱将内镜技术应用在神经外科已有近百年的历史， 但直到最近10年以来， 神经内镜手术才得到了快速发展。本科于2011年底引进德国蛇牌神经内镜系统， 并开展了脑积水的内镜下手术治疗， 2012年1月～2014年3月， 本科应用神经内镜系统采用ETV术式治疗梗阻性脑积水6例， 6例患者均达到了预期手术效果。
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结合本组病例并复习文献， 作者体会到与传统分流术相比， ETV的优点显而易见：①由于患者体内无引液管、分流泵等异物， 无引流堵塞及易感染之虑， 患儿不需要更换引流不足；与分流术管；②符合生理功能， 能够重建脑脊液的循环通路， 不会出现脑脊液过度引流或相比， 三脑室底造瘘手术前后的脑室形态缩小及颅内压下降呈缓慢变化趋势， 往往需7 d以上时间， 患者临床表现也缓慢好转；③对于一些难以采用脑室-腹腔分流或分流术失败合并术后并发症的患者， 如脑膜炎并发的脑积水、分流管阻塞、颅内及/或腹腔感染者， 神经内镜下行ETV术几乎是唯一的目前可供选择的治疗方法。
北京市神经外科研究所张亚卓等[2]报道采用ETV治疗的患者术后出现神经系统症状和体征的改善， 但60%的患者术后复查影像学示脑室的大小无改变或变化不大。而本组病例显示6例患者术后症状均有缓解， 患者影像学复查扩大的脑室恢复正常或较术前缩小， 影像学改善明显。考虑可能所有病例均为导水管狭窄所致梗阻性脑积水， 提示ETV可能为中脑导水管狭窄所致梗阻性脑积水的理想治疗术式。
, http://www.100md.com
神经内镜手术所有操作均在镜鞘管道内进行， 器械单一， 操作困难， 对于手术意外情况的处理能力较差。神经内镜手术中出血是较难处理的意外情况， 对于基底动脉等粗大血管的出血术者在神经内镜下几乎无能为力， 这也是部分学者认为ETV手术的风险高于分流术原因之一[3-5]。因此内镜下操作应格外小心， 所有操作应以“避免出现难以控制的出血”为前提， 保证术野清晰， 在确切止血后再行下一步操作。在本组6例患者的手术过程中， 作者体会到：①脑皮质造瘘口脑室端周边往往有点絮状出血， 双极电凝容易处理， 若有较大出血， 应适当加快加压冲洗， 保证术野清晰， 明确出血点后， 止血不难；②用硬质钝头器械扩张时， 常引起三脑室底造瘘口周围点絮状出血， 止血也往往比较顺利；③由于对术中出血的恐惧， 对初学者而言， 骨孔或骨窗往往设计较大， 术中加快加压冲洗时颅内压较高， 可能发生脑组织骨孔嵌顿损伤， 术中应注意保护。
综上所述， 神经内镜下行ETV手术治疗梗阻性脑积水疗效肯定、安全、术后并发症少， 是符合正常脑脊液生理循环的一种术式， 值得推广。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]张亚卓.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社， 2004： 1.
[2]张亚卓， 王忠诚， 高鲜红， 等.神经内窥镜技术的临床应用.中华神经外科杂志， 2000， 16(1)：3-7.
[3]McLaughlin MR， Wahlig JB， Kaufmann AM， et al.Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy： case report.Neurosurgery， 1997， 41(6)：1400-1403.
[4]Schroeder HW， Niendorf WR， Gaab MR.Complications of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg， 2002， 96(6)：1032-1040.
[5]Schmidt RH. Use of a microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy. Technical note. J Neurosurg， 1999 ， 90(1)：156-159.
[收稿日期：2014-06-27], 百拇医药(韩磊 赵明 徐欣 尤宇 赵四军 赵克)
【关键词】 神经内镜；梗阻性脑积水；造瘘
梗阻性脑积水在神经外科较为常见， 常用的治疗方法有脑室-腹腔分流术、脑室-脑池分流术、显微镜下终板造瘘术等， 但以上方法易出现较多并发症致手术失败， 梗阻性脑积水的治疗仍是神经外科医生关注的严重问题之一。近年来神经内镜在脑积水的治疗上取得了明显的进步， 疗效肯定， 显示了巨大优越性。本科于2012年1月～ 2014年3月， 利用神经内镜系统行三脑室底-脚间池造瘘术(ETV)， 治疗6例梗阻性脑积水患者， 取得了较满意的效果， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 6例患者， 女3例， 男3例， 年龄9～67岁， 平均年龄35.1岁， 病因均为导水管狭窄或阻塞引起的梗阻性脑积水。主要表现为头痛、呕吐、视物模糊、智力倒退、大小便障碍、眼底水肿等颅高压症状及体征。其中4例患者曾行脑室-腹腔分流术， 患者在分流术后短期继发感染而手术失败。6例患者术前头颅CT及MRI检查均显示第三脑室、双侧侧脑室扩大明显。
1. 2 治疗方法 采用0°德国蛇牌神经内镜系统， 6例患者均采用神经内镜操作手术， 术式为ETV：全身麻醉后， 患者取仰卧位， 直切口设计， 右侧冠状缝前2.0 cm中线旁开2.0～3.0 cm处钻孔， 骨孔约1.5 cm， 先用脑穿针行右侧侧脑室额角穿刺， 留取脑脊液送检， 拔出穿刺针后， 沿穿刺隧道置入脑室镜系统， 进入侧脑室额角， 观察侧脑室、室间孔及膈静脉、丘纹静脉等解剖标志， 电凝室间孔周边脉络丛， 然后通过室间孔进入三脑室， 辨别三脑室底下方漏斗、基底动脉及双侧大脑后动脉等解剖结构的投影， 造瘘口选择在漏斗隐窝和乳头体之间的无血管区， 先采用双极电凝造瘘， 明确基底动脉及双侧大脑后动脉位置后， 然后用硬质钝头器械扩张， 必要时用3F球囊导管扩张瘘口， 瘘口直径>5.0 mm。最后须通过瘘口观察下方的Liliequist膜是否阻断脑脊液循环， 若不通则需进一步将其打开。手术过程中均在36～37℃林格氏液冲洗下进行。
, 百拇医药
2 结果
随访时间2～25个月， 平均随访时间13.4个月， 6例患者术后症状均有缓解， 疗效肯定；6例患者影像学复查扩大的脑室恢复正常或较术前缩小， 影像学改善明显；本组患者未见明显特异性并发症发生。
3 讨论
梗阻性脑积水的治疗以脑室-腹腔分流术应用较多， 但这种手术方法难以恢复正常的生理性脑脊液循环， 并且该手术并发症高， 几乎所有的采用分流术的病例在围手术期或术后数年因术后出现并发症致手术失败， 如感染、分流不足或过度、分流管堵塞、分流管不能适应儿童身体的长高等。本组有7例患者即为先行侧脑室-腹腔分流术， 因分流管堵塞、感染等手术并发症发生而致手术失败， 须再次手术治疗。
尽管神经外科的先驱将内镜技术应用在神经外科已有近百年的历史， 但直到最近10年以来， 神经内镜手术才得到了快速发展。本科于2011年底引进德国蛇牌神经内镜系统， 并开展了脑积水的内镜下手术治疗， 2012年1月～2014年3月， 本科应用神经内镜系统采用ETV术式治疗梗阻性脑积水6例， 6例患者均达到了预期手术效果。
, 百拇医药
结合本组病例并复习文献， 作者体会到与传统分流术相比， ETV的优点显而易见：①由于患者体内无引液管、分流泵等异物， 无引流堵塞及易感染之虑， 患儿不需要更换引流不足；与分流术管；②符合生理功能， 能够重建脑脊液的循环通路， 不会出现脑脊液过度引流或相比， 三脑室底造瘘手术前后的脑室形态缩小及颅内压下降呈缓慢变化趋势， 往往需7 d以上时间， 患者临床表现也缓慢好转；③对于一些难以采用脑室-腹腔分流或分流术失败合并术后并发症的患者， 如脑膜炎并发的脑积水、分流管阻塞、颅内及/或腹腔感染者， 神经内镜下行ETV术几乎是唯一的目前可供选择的治疗方法。
北京市神经外科研究所张亚卓等[2]报道采用ETV治疗的患者术后出现神经系统症状和体征的改善， 但60%的患者术后复查影像学示脑室的大小无改变或变化不大。而本组病例显示6例患者术后症状均有缓解， 患者影像学复查扩大的脑室恢复正常或较术前缩小， 影像学改善明显。考虑可能所有病例均为导水管狭窄所致梗阻性脑积水， 提示ETV可能为中脑导水管狭窄所致梗阻性脑积水的理想治疗术式。
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神经内镜手术所有操作均在镜鞘管道内进行， 器械单一， 操作困难， 对于手术意外情况的处理能力较差。神经内镜手术中出血是较难处理的意外情况， 对于基底动脉等粗大血管的出血术者在神经内镜下几乎无能为力， 这也是部分学者认为ETV手术的风险高于分流术原因之一[3-5]。因此内镜下操作应格外小心， 所有操作应以“避免出现难以控制的出血”为前提， 保证术野清晰， 在确切止血后再行下一步操作。在本组6例患者的手术过程中， 作者体会到：①脑皮质造瘘口脑室端周边往往有点絮状出血， 双极电凝容易处理， 若有较大出血， 应适当加快加压冲洗， 保证术野清晰， 明确出血点后， 止血不难；②用硬质钝头器械扩张时， 常引起三脑室底造瘘口周围点絮状出血， 止血也往往比较顺利；③由于对术中出血的恐惧， 对初学者而言， 骨孔或骨窗往往设计较大， 术中加快加压冲洗时颅内压较高， 可能发生脑组织骨孔嵌顿损伤， 术中应注意保护。
综上所述， 神经内镜下行ETV手术治疗梗阻性脑积水疗效肯定、安全、术后并发症少， 是符合正常脑脊液生理循环的一种术式， 值得推广。
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参考文献
[1]张亚卓.神经内镜手术技术.北京：北京大学医学出版社， 2004： 1.
[2]张亚卓， 王忠诚， 高鲜红， 等.神经内窥镜技术的临床应用.中华神经外科杂志， 2000， 16(1)：3-7.
[3]McLaughlin MR， Wahlig JB， Kaufmann AM， et al.Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy： case report.Neurosurgery， 1997， 41(6)：1400-1403.
[4]Schroeder HW， Niendorf WR， Gaab MR.Complications of endoscopic third ventriculostomy. J Neurosurg， 2002， 96(6)：1032-1040.
[5]Schmidt RH. Use of a microvascular Doppler probe to avoid basilar artery injury during endoscopic third ventriculostomy. Technical note. J Neurosurg， 1999 ， 90(1)：156-159.
[收稿日期：2014-06-27], 百拇医药(韩磊 赵明 徐欣 尤宇 赵四军 赵克)