三种入路在椎间孔镜手术中的运用
【摘要】 目的 比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。方法 130例腰椎间盘突出症患者， 按手术入路的不同分为椎板间组(椎板间入路， 43例)、TESSYS组(TESSYS入路， 47例)和YEUNG氏组(YEUNG氏入路， 40例)， 比较治疗优良率。结果 椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%， 两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路， 选择合适的手术方法， 以确保治疗效果。
【关键词】 入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation， LDH)在临床上较为常见， 开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。随着微创技术的不断进步， 该病的治疗方法也逐渐增多[1]。本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析， 以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析， 所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术， 术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度， 并据此确定手术入路。根据患者手术入路的不同分组， 共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。椎板间组共43例， 男31例， 女12例， 年龄19～74岁， 平均年龄(44.5±6.0)岁。TESSYS组共47例， 男28例， 女19例， 年龄20～73岁， 平均年龄(45.0±5.6)岁。YEUNG氏组共40例， 男25例， 女15例， 年龄20～75岁， 平均年龄(44.8±5.8)岁。三组患者在年龄、性别构成等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法 所有患者采取局部麻醉， 俯卧位， 椎板间组采取椎板间入路操作方法：于X线透视下确定手术间隙， 以S1以及L5棘突旁的患侧作为穿刺点， 沿导针将皮肤切开8 mm左右， 逐级将扩张管置入， 最后置入工作套管。确认深度以及间隙正确后于椎间盘内注射1 ml亚甲蓝对髓核组织进行染色。使用微型髓核钳将蓝染的突出组织取出。TESSYS组采取TESSYS入路操作方法：于X线透视下定位穿刺点， 从侧后方入路， 与水平面成30～40°的角度穿刺。让穿刺针刺入突出的椎间隙或者椎间盘并注入1 ml亚甲蓝。之后经穿刺针将导丝置入并拔出穿刺针， 沿导丝切开皮肤0.8 cm后将扩张套管和磨钻椎间孔系统逐级置入， 之后是工作套管。透视满意后使用微型髓核钳将蓝染的变性髓核组织取出。YEUNG氏组采取YEUNG氏入路操作方法：于X线透视下使用克氏针沿腰椎棘突的中点标定出一条纵线， 之后沿椎间隙中央标定出一条横线， 围绕交点划定出穿刺三角区， 三角区侧位线与横线的交点为穿刺点。穿刺时穿刺针与腰部皮肤表面之间呈25～30°夹角。让穿刺针刺入椎间盘内， 经穿刺针将导丝置入， 沿导丝切开皮肤0.8 cm后沿导丝将特制锥状导棒插入到纤维环上， 并使用骨锤将导棒击入椎间盘内， 随后工作套管也插入其中。
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1. 3 疗效判定标准 参照改良MacNab标准判定三组患者的治疗优良率：患者腰腿痛消失， 肌力与下肢感觉均正常， 股神经牵拉试验结果呈阴性， 为优；肌力超过4级， 存在轻微腰腿痛但生活未受较大影响， 股神经牵拉试验结果呈阴性， 为良；患者肌力为4级， 需使用止痛药抑制腰腿痛， 股神经牵拉试验结果与术前相比明显改善， 为可；患者腰腿痛症状加重， 为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%， 两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
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3 讨论
TESSYS以及YEUNG氏入路在临床上的应用更为广泛， 其中YEUNG氏入路使用X线照射次数更少， 操作简单， 不会轻易对椎管内的血管、硬脊膜囊以及神经根造成损伤；另一方面， 这一入路方式是使用旋转力逐级扩大髂骨的骨性通道， 很好地避免了髂骨骨折[2]。TESSYS入路的穿刺点远离背根神经节以及出行神经根， 术中不会对正常的后路脊柱稳定结构造成二次损伤， 还可在局部麻醉条件下对变性突出的间盘组织进行切除， 手术损伤小， 患者的术后恢复时间较短， 较其他两种入路方式而言具有更高的安全系数， 且有学者指出以TESSYS入路进行椎间孔镜手术治疗的复发率较低。而椎板间入路不仅能够有效减轻腰椎间盘压力， 促进患者各类症状的快速缓解， 还可较完整地保留黄韧带， 减轻手术对脊柱原有结构的不利影响， 避免产生硬膜外瘢痕；且手术器械始终垂直于患者躯干， 入路操作不会受到髂嵴高度的影响， 手术操作简单， 可以缩短手术时间[3]。本组研究指出， 椎板间组、TESSYS组及YEUNG氏组的治疗优良率两两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)， 在三种入路方式下进行椎间孔镜手术的疗效基本一致。由此可知， 以上三种入路方式各有优点， 髂嵴高的患者适合椎板间入路， 游离型、脱出型、巨大型以及伴有椎间孔狭窄的患者宜采用TESSYS入路， 后纵韧带下型椎间盘突出、包容性椎间盘突出以及极外侧型腰椎间盘突出患者宜采用YEUNG氏入路方式。临床医师在进行诊治时应充分评估患者的病症类型， 并采取最佳的手术入路方式， 进一步提高手术安全性及疗效。
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综上所述， 腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路， 选择合适的手术方法， 以确保治疗效果。
参考文献
[1]何春军， 陈浩樑， 赖以毅， 等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效.实用医学杂志， 2013， 29(17)：2863-2865.
[2]刘昊楠， 林欣， 潘海涛， 等.应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.首都医科大学学报， 2012， 33(6)：827-832.
[3]周跃， 李长青， 王建， 等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志， 2010， 30(3)：225-231.
[收稿日期：2014-09-26], 百拇医药(刘文炜 祝国华 念吉文 等)
【关键词】 入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺
腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation， LDH)在临床上较为常见， 开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。随着微创技术的不断进步， 该病的治疗方法也逐渐增多[1]。本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析， 以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析， 所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术， 术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度， 并据此确定手术入路。根据患者手术入路的不同分组， 共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。椎板间组共43例， 男31例， 女12例， 年龄19～74岁， 平均年龄(44.5±6.0)岁。TESSYS组共47例， 男28例， 女19例， 年龄20～73岁， 平均年龄(45.0±5.6)岁。YEUNG氏组共40例， 男25例， 女15例， 年龄20～75岁， 平均年龄(44.8±5.8)岁。三组患者在年龄、性别构成等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法 所有患者采取局部麻醉， 俯卧位， 椎板间组采取椎板间入路操作方法：于X线透视下确定手术间隙， 以S1以及L5棘突旁的患侧作为穿刺点， 沿导针将皮肤切开8 mm左右， 逐级将扩张管置入， 最后置入工作套管。确认深度以及间隙正确后于椎间盘内注射1 ml亚甲蓝对髓核组织进行染色。使用微型髓核钳将蓝染的突出组织取出。TESSYS组采取TESSYS入路操作方法：于X线透视下定位穿刺点， 从侧后方入路， 与水平面成30～40°的角度穿刺。让穿刺针刺入突出的椎间隙或者椎间盘并注入1 ml亚甲蓝。之后经穿刺针将导丝置入并拔出穿刺针， 沿导丝切开皮肤0.8 cm后将扩张套管和磨钻椎间孔系统逐级置入， 之后是工作套管。透视满意后使用微型髓核钳将蓝染的变性髓核组织取出。YEUNG氏组采取YEUNG氏入路操作方法：于X线透视下使用克氏针沿腰椎棘突的中点标定出一条纵线， 之后沿椎间隙中央标定出一条横线， 围绕交点划定出穿刺三角区， 三角区侧位线与横线的交点为穿刺点。穿刺时穿刺针与腰部皮肤表面之间呈25～30°夹角。让穿刺针刺入椎间盘内， 经穿刺针将导丝置入， 沿导丝切开皮肤0.8 cm后沿导丝将特制锥状导棒插入到纤维环上， 并使用骨锤将导棒击入椎间盘内， 随后工作套管也插入其中。
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1. 3 疗效判定标准 参照改良MacNab标准判定三组患者的治疗优良率：患者腰腿痛消失， 肌力与下肢感觉均正常， 股神经牵拉试验结果呈阴性， 为优；肌力超过4级， 存在轻微腰腿痛但生活未受较大影响， 股神经牵拉试验结果呈阴性， 为良；患者肌力为4级， 需使用止痛药抑制腰腿痛， 股神经牵拉试验结果与术前相比明显改善， 为可；患者腰腿痛症状加重， 为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%， 两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
, http://www.100md.com
3 讨论
TESSYS以及YEUNG氏入路在临床上的应用更为广泛， 其中YEUNG氏入路使用X线照射次数更少， 操作简单， 不会轻易对椎管内的血管、硬脊膜囊以及神经根造成损伤；另一方面， 这一入路方式是使用旋转力逐级扩大髂骨的骨性通道， 很好地避免了髂骨骨折[2]。TESSYS入路的穿刺点远离背根神经节以及出行神经根， 术中不会对正常的后路脊柱稳定结构造成二次损伤， 还可在局部麻醉条件下对变性突出的间盘组织进行切除， 手术损伤小， 患者的术后恢复时间较短， 较其他两种入路方式而言具有更高的安全系数， 且有学者指出以TESSYS入路进行椎间孔镜手术治疗的复发率较低。而椎板间入路不仅能够有效减轻腰椎间盘压力， 促进患者各类症状的快速缓解， 还可较完整地保留黄韧带， 减轻手术对脊柱原有结构的不利影响， 避免产生硬膜外瘢痕；且手术器械始终垂直于患者躯干， 入路操作不会受到髂嵴高度的影响， 手术操作简单， 可以缩短手术时间[3]。本组研究指出， 椎板间组、TESSYS组及YEUNG氏组的治疗优良率两两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)， 在三种入路方式下进行椎间孔镜手术的疗效基本一致。由此可知， 以上三种入路方式各有优点， 髂嵴高的患者适合椎板间入路， 游离型、脱出型、巨大型以及伴有椎间孔狭窄的患者宜采用TESSYS入路， 后纵韧带下型椎间盘突出、包容性椎间盘突出以及极外侧型腰椎间盘突出患者宜采用YEUNG氏入路方式。临床医师在进行诊治时应充分评估患者的病症类型， 并采取最佳的手术入路方式， 进一步提高手术安全性及疗效。
, 百拇医药
综上所述， 腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路， 选择合适的手术方法， 以确保治疗效果。
参考文献
[1]何春军， 陈浩樑， 赖以毅， 等.经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效.实用医学杂志， 2013， 29(17)：2863-2865.
[2]刘昊楠， 林欣， 潘海涛， 等.应用椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.首都医科大学学报， 2012， 33(6)：827-832.
[3]周跃， 李长青， 王建， 等.椎间孔镜YESS与TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志， 2010， 30(3)：225-231.
[收稿日期：2014-09-26], 百拇医药(刘文炜 祝国华 念吉文 等)