曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂的临床应用
【摘要】 目的 探讨曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂的临床疗效。方法 回顾性分析13例Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴宫颈延长行曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术患者的临床资料。结果 13例患者手术均顺利， 无一例发生副损伤及并发症， 随访至今无复发。结论 曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂具有损伤小、恢复快、疗效好、并发症少、复发率低等优点， 值得临床推广。
【关键词】 曼式手术；腹腔镜；子宫韧带缩短术；子宫脱垂
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.082
女性盆底功能障碍性疾病是妇科常见病， 主要包括盆腔器官脱垂及压力性尿失禁。传统的手术方法以阴式子宫切除术或曼式手术为主， 但传统的手术方式复发率高， 30%患者需再次手术。2010年1月～2012年5月本院采用曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂， 达到了微创、解剖复位、复发率低及保留子宫的临床效果， 现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1. 1 一般资料 依据曹泽毅主编的《中华妇产科学》对子宫脱垂进行诊断与分度。13例患者年龄39～63岁， 生育1～5胎， 均有阴道肿物脱出伴腰酸下腹坠胀感， 均为Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴不同程度宫颈延长及阴道前后壁膨出， 其中1例合并单发子宫肌瘤， 2例合并卵巢囊肿同时行腹腔镜下肌瘤及囊肿剔除术， 1例压力性尿失禁同时行尿道悬吊术。术前常规检查均无手术禁忌证， 宫颈刮片细胞学检查或分段诊刮排外宫颈及子宫内膜恶性病变。
1. 2 手术方法 患者全身麻醉， 取膀胱截石位， 先经阴道行曼式手术， 再腹腔镜下子宫韧带缩短术。曼式手术：术前行POP-Q分度， 评估宫颈长度。①钳夹宫颈前、后唇并向下牵引。②将金属导尿管插入膀胱内， 辨认膀胱与子宫颈分界， 于此分界稍下方横弧形切开阴道黏膜。③钝、锐性分离阴道膀胱间隙， 沿中线剪开阴道前壁黏膜达阴道横沟(如需行尿道悬吊则达尿道下沟)， 向两侧充分游离阴道前壁黏膜以完全暴露膨出膀胱。④紧贴宫颈钝、锐性分离膀胱宫颈间隙达宫颈内口水平。⑤沿宫颈前横行切口围绕宫颈1周环形切开， 分离宫颈前后侧方阴道黏膜下组织， 暴露宫颈两侧主韧带， 根据宫颈延长程度分次钳夹切断缝扎主韧带。⑥于宫颈内口水平用电刀稍向中部倾斜呈锥状截除宫颈。⑦7号丝线将两侧主韧带缝扎并固定于宫颈前。7号丝线将膀胱(尿道)两侧的筋膜“U”形缝合于中线上。⑧修剪多余阴道前壁， 缝合成型。用Sturmdorf缝合法成形宫颈， 碘仿纱条置宫颈内口防粘连， 48 h后取出。⑨切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线， 分离直肠阴道间隙达膨出部以上， 暴露直肠及肛提肌， 1号丝线修补膨出之直肠及直肠筋膜。⑩间断缝合肛提肌内缘， 缝完后阴道腔可容2指， 切除多余阴道黏膜后缝合切口。腹腔镜子宫韧带缩短术：①腹腔镜下子宫圆韧带缩短术：腹腔镜下探查盆腹腔情况， 先分离粘连及处理附件囊肿及肌瘤等病变。用不可吸收缝线将圆韧带外2/3处缝至宫角处， 使双侧子宫圆韧带各缩短约2～4 cm， 使子宫位置前倾前屈；②腹腔镜下子宫骶韧带缩短术：辨清双侧输尿管走行， 近宫颈处于骶韧带外侧打开侧腹膜， 分离出双侧宫骶韧带长约4 cm， 不可吸收线折叠全层缝合分离出的宫骶韧带(缝至宫颈后部骶韧带起始部位)， 打结缩短宫骶韧带， 子宫位置明显提升。后间断缝合两侧骶韧带， 以封闭子宫直肠窝。
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2 结果
除外腹腔镜下处理肌瘤、囊肿及分离粘连等病变的时间， 曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术手术时间为1.5～2.5 h， 术中出血80～200 ml， 术后第4～5天出院。无一例中转开腹及术中术后并发症发生。2010年1月开展该手术至今随访最长时间达35个月无复发， 腰酸下腹坠胀感和阴道异物感消失， 性生活正常， 妇检宫颈外口距处女膜缘>4 cm。
3 讨论
分娩尤其阴道分娩是导致盆腔脏器脱垂最常见的原因。患者有阴道肿物脱出伴腰酸下腹坠胀感， 及膀胱、直肠膨出所致的泌尿直肠症状， 其生活质量明显下降。对盆腔脏器脱垂的治疗， 最主要及最有效的治疗方法为手术修复， 通过手术力求恢复正常解剖及盆底组织的完整性， 使患者的生活质量得到较大改善[1]。既往常用阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴道闭合术等， 均没有达到恢复盆底器官或组织的解剖结构从而恢复功能的目的， 术后复发率较高且需多次手术， 而阴道闭合术仅适用于年老无性生活的妇女。1994年Delancey详细阐述了子宫阴道支持结构的3个水平：主-骶韧带复合体；覆盖在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓；尿生殖膈和会阴体。第一水平(主骶韧带复合体)薄弱导致子宫及阴道上1/3脱垂入阴道， 宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至正常解剖位置达坐骨棘水平以上， 两侧圆韧带悬吊使脱垂子宫明显向上向前提拉， 使子宫体往前倾以防止子宫脱垂的进一步加重。开腹和腹腔镜悬吊疗效均好， 但开腹后瘢痕大， 创伤大， 恢复慢， 现多采用腹腔镜下悬吊， 具有微创、恢复快、无瘢痕、损伤小、并发症少等优点。目前， 腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂成功率报道在79%～100%之间。第二及第三水平(覆盖在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓、尿生殖膈和会阴体)薄弱导致阴道前后壁中下段脱垂。子宫脱垂患者常伴宫颈延长及其他部位缺陷， 国外宫颈长于5 cm不单独行高位宫骶韧带悬吊术， 因术后延长的宫颈仍会引起阴道肿物的感觉， 故行腹腔镜子宫韧带缩短术前先行曼式手术(阴道前后壁修补， 宫颈部分切除及主韧带缩短术)可明显提高手术成功率。本院开展曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂疗效显著， 可保留子宫及恢复子宫阴道正常解剖， 腹腔镜下可同时处理盆腔内其他病变， 是治疗Ⅰ度或Ⅱ度子宫脱垂较好的手术方法， 但对仍有生育要求的患者采用该手术需慎重， 因宫颈切除后发生流产、早产可能性较大。
参考文献
[1]肖雅丽， 江辉， 谢灵芝.曼氏手术配合盆底重建治疗年轻子宫脱垂5例临床分析.中国医药指南， 2011， 9(18)：308-309.
[收稿日期：2014-11-03], http://www.100md.com(周啟萍?李艳?杨娅丽)
【关键词】 曼式手术；腹腔镜；子宫韧带缩短术；子宫脱垂
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.06.082
女性盆底功能障碍性疾病是妇科常见病， 主要包括盆腔器官脱垂及压力性尿失禁。传统的手术方法以阴式子宫切除术或曼式手术为主， 但传统的手术方式复发率高， 30%患者需再次手术。2010年1月～2012年5月本院采用曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂， 达到了微创、解剖复位、复发率低及保留子宫的临床效果， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 依据曹泽毅主编的《中华妇产科学》对子宫脱垂进行诊断与分度。13例患者年龄39～63岁， 生育1～5胎， 均有阴道肿物脱出伴腰酸下腹坠胀感， 均为Ⅰ、Ⅱ度子宫脱垂伴不同程度宫颈延长及阴道前后壁膨出， 其中1例合并单发子宫肌瘤， 2例合并卵巢囊肿同时行腹腔镜下肌瘤及囊肿剔除术， 1例压力性尿失禁同时行尿道悬吊术。术前常规检查均无手术禁忌证， 宫颈刮片细胞学检查或分段诊刮排外宫颈及子宫内膜恶性病变。
1. 2 手术方法 患者全身麻醉， 取膀胱截石位， 先经阴道行曼式手术， 再腹腔镜下子宫韧带缩短术。曼式手术：术前行POP-Q分度， 评估宫颈长度。①钳夹宫颈前、后唇并向下牵引。②将金属导尿管插入膀胱内， 辨认膀胱与子宫颈分界， 于此分界稍下方横弧形切开阴道黏膜。③钝、锐性分离阴道膀胱间隙， 沿中线剪开阴道前壁黏膜达阴道横沟(如需行尿道悬吊则达尿道下沟)， 向两侧充分游离阴道前壁黏膜以完全暴露膨出膀胱。④紧贴宫颈钝、锐性分离膀胱宫颈间隙达宫颈内口水平。⑤沿宫颈前横行切口围绕宫颈1周环形切开， 分离宫颈前后侧方阴道黏膜下组织， 暴露宫颈两侧主韧带， 根据宫颈延长程度分次钳夹切断缝扎主韧带。⑥于宫颈内口水平用电刀稍向中部倾斜呈锥状截除宫颈。⑦7号丝线将两侧主韧带缝扎并固定于宫颈前。7号丝线将膀胱(尿道)两侧的筋膜“U”形缝合于中线上。⑧修剪多余阴道前壁， 缝合成型。用Sturmdorf缝合法成形宫颈， 碘仿纱条置宫颈内口防粘连， 48 h后取出。⑨切开会阴皮肤与阴道后壁黏膜交界线， 分离直肠阴道间隙达膨出部以上， 暴露直肠及肛提肌， 1号丝线修补膨出之直肠及直肠筋膜。⑩间断缝合肛提肌内缘， 缝完后阴道腔可容2指， 切除多余阴道黏膜后缝合切口。腹腔镜子宫韧带缩短术：①腹腔镜下子宫圆韧带缩短术：腹腔镜下探查盆腹腔情况， 先分离粘连及处理附件囊肿及肌瘤等病变。用不可吸收缝线将圆韧带外2/3处缝至宫角处， 使双侧子宫圆韧带各缩短约2～4 cm， 使子宫位置前倾前屈；②腹腔镜下子宫骶韧带缩短术：辨清双侧输尿管走行， 近宫颈处于骶韧带外侧打开侧腹膜， 分离出双侧宫骶韧带长约4 cm， 不可吸收线折叠全层缝合分离出的宫骶韧带(缝至宫颈后部骶韧带起始部位)， 打结缩短宫骶韧带， 子宫位置明显提升。后间断缝合两侧骶韧带， 以封闭子宫直肠窝。
, 百拇医药
2 结果
除外腹腔镜下处理肌瘤、囊肿及分离粘连等病变的时间， 曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术手术时间为1.5～2.5 h， 术中出血80～200 ml， 术后第4～5天出院。无一例中转开腹及术中术后并发症发生。2010年1月开展该手术至今随访最长时间达35个月无复发， 腰酸下腹坠胀感和阴道异物感消失， 性生活正常， 妇检宫颈外口距处女膜缘>4 cm。
3 讨论
分娩尤其阴道分娩是导致盆腔脏器脱垂最常见的原因。患者有阴道肿物脱出伴腰酸下腹坠胀感， 及膀胱、直肠膨出所致的泌尿直肠症状， 其生活质量明显下降。对盆腔脏器脱垂的治疗， 最主要及最有效的治疗方法为手术修复， 通过手术力求恢复正常解剖及盆底组织的完整性， 使患者的生活质量得到较大改善[1]。既往常用阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴道闭合术等， 均没有达到恢复盆底器官或组织的解剖结构从而恢复功能的目的， 术后复发率较高且需多次手术， 而阴道闭合术仅适用于年老无性生活的妇女。1994年Delancey详细阐述了子宫阴道支持结构的3个水平：主-骶韧带复合体；覆盖在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓；尿生殖膈和会阴体。第一水平(主骶韧带复合体)薄弱导致子宫及阴道上1/3脱垂入阴道， 宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至正常解剖位置达坐骨棘水平以上， 两侧圆韧带悬吊使脱垂子宫明显向上向前提拉， 使子宫体往前倾以防止子宫脱垂的进一步加重。开腹和腹腔镜悬吊疗效均好， 但开腹后瘢痕大， 创伤大， 恢复慢， 现多采用腹腔镜下悬吊， 具有微创、恢复快、无瘢痕、损伤小、并发症少等优点。目前， 腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术治疗子宫脱垂成功率报道在79%～100%之间。第二及第三水平(覆盖在肛提肌上的腱膜及盆筋膜腱弓、尿生殖膈和会阴体)薄弱导致阴道前后壁中下段脱垂。子宫脱垂患者常伴宫颈延长及其他部位缺陷， 国外宫颈长于5 cm不单独行高位宫骶韧带悬吊术， 因术后延长的宫颈仍会引起阴道肿物的感觉， 故行腹腔镜子宫韧带缩短术前先行曼式手术(阴道前后壁修补， 宫颈部分切除及主韧带缩短术)可明显提高手术成功率。本院开展曼式手术联合腹腔镜子宫韧带缩短术治疗子宫脱垂疗效显著， 可保留子宫及恢复子宫阴道正常解剖， 腹腔镜下可同时处理盆腔内其他病变， 是治疗Ⅰ度或Ⅱ度子宫脱垂较好的手术方法， 但对仍有生育要求的患者采用该手术需慎重， 因宫颈切除后发生流产、早产可能性较大。
参考文献
[1]肖雅丽， 江辉， 谢灵芝.曼氏手术配合盆底重建治疗年轻子宫脱垂5例临床分析.中国医药指南， 2011， 9(18)：308-309.
[收稿日期：2014-11-03], http://www.100md.com(周啟萍?李艳?杨娅丽)