原发性肝癌自发破裂出血的手术治疗
【摘要】 目的 探讨外科手术在原发性肝癌破裂出血的疗效及价值。方法 39例原发性肝癌自发破裂出血治疗的患者， 依据患者的病情分别采取手术切除、肝动脉结扎、肝动脉结扎+肿瘤切除、射频消融术等外科治疗， 根据临床资料、不同的术式及预后分析手术治疗的效果。结果 肿瘤直径2.3 ～12.5 mm， 平均6.9 mm。术后病理均为肝细胞性肝癌。术后15例患者后均有不同程度的腹水， 1例1周内死于肝肾综合征， 1例死于肝功能衰竭。1例发生消化道出血， 2例术后患者出现胆瘘， 经积极非手术治愈。1例出现肝脓肿， 2例出现膈下脓肿， 行穿刺经非手术治愈。出院后随访， 2例手术后2个月死亡， 5例手术后4个月死亡， 13例术后6个月死亡， 8例手术后1年死亡， 4例生存18个月死亡， 3例生存3年， 1例生存5年。结论 外科手术治疗原发性肝癌破裂出血为主要手段， 效果确切， 首选采取并争取在短时间内实施。
【关键词】 原发性肝癌；自发性破裂出血；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.077
, 百拇医药
原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌比较严重并发症， 在我国较多见， 是临床上危及生命的急腹症之一， 其发生率为12%～14%， 病死率50%～80%[1]。其临床特点为发病较急， 且患者大部分合并乙肝、肝硬化等基础疾病， 病情比较险恶， 预后较差， 治疗的关键是及时止血， 早期诊断及时手术治疗， 对改善患者的预后， 为进一步综合治疗原发病提供可能， 以提高患者的生存率。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组(原发性肝癌自发破裂出血治疗)患者39例， 男30例， 女9例， 年龄23～71岁， 平均年龄(41±12.7)岁。既往乙肝病史35例， 肝硬化15例。发病时有轻微外伤史2例， 临床表现：30例有较剧烈腹痛伴腹膜炎体征， 27例入院时即有失血性休克， 6例出现腹痛、腹膜炎体征， 无失血性休克表现， 2例以晕厥原因待查， 3例以上消化道穿孔收入院， 术中证实为肝癌破裂出血。入院后行彩超检查32例， 均发现肝脏包块、腹腔积液， CT检查6例， 均提示肝脏包块伴腹腔积液。所有均行腹腔穿刺， 均可抽出不凝固血液。术中证实肿瘤位于肝右叶19例， 9例位于肝左叶， 5例双侧均有结节， 3例为弥漫性癌性结节。
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1. 2 诊疗过程 入院后， 所有患者给予快速补液、抗休克、扩容、止血等治疗。同时急查血常规、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心电图、胸透等常规检查， 依据病情行腹部B超或CT检查， 腹腔穿刺抽出不凝血。快速评估后及时急诊行手术治疗。其中右肝叶切除16例， 右半肝2例， 左半肝切除3例， 左外叶切除2例， 肝脏肿瘤切除12例， 无法切除进行射频消融6例。关腹前常规应用蒸馏水和1 g 5-Fu灌洗腹腔。手术时间95～195 min， 平均手术时间117 min。第一肝门阻断时间7～16 min。1例患者死于术中失血性休克， 其他术后生命体征均恢复正常。出血得到控制后患者术后抗感染、止血药物、护肝、积极的综合治疗。
2 结果
病理结果证实 肿瘤直径2.3～12.5 mm， 平均6.9 mm。术后病理均为肝细胞性肝癌。术后l5例患者后均有不同程度的腹水， 1例1周内死于肝肾综合征， 1例死于肝功能衰竭。l例发生消化道出血， 2例术后患者出现胆瘘， 经积极非手术治愈。1例出现肝脓肿， 2例出现膈下脓肿， 行穿刺经非手术治愈。出院后随访， 2例手术后2个月死亡， 5例手术后4个月死亡， 13例术后半年死亡， 8例手术后1年死亡， 4例生存18个月死亡， 3例生存3年， 1例生存5年。
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3 讨论
我国是肝癌高发区。临床上癌灶破裂是原发性肝癌最严重的并发症之一。关于肝癌破裂的原因， 朱立新等[2]认为肝癌患者巨噬细胞功能受损， 导致由乙肝病毒e1抗原 (HBeAg/1)所形成的IC血管壁沉积以及小动脉壁的脆弱病变， 可能是肝癌自发性破裂的直接相关病因；由于大肿瘤较小肿瘤更易受到外力冲击， 故大直径的肿瘤比小肿瘤更易发生出血现象， 但在血管受损的基础上， 小直径的肿瘤亦可发生破裂现象。临床表现为突发剧烈右上腹疼痛， 向全腹蔓延， 可同时合并肩背部放射痛及恶心、呕吐等消化道症状， 体征上主要为急性腹膜炎以及部分出现失血性休克。结合合并肝炎、肝硬化等病史， 则高度怀疑肝癌破裂出血可能。超声检查简单、快速， 能准确发现肝脏肿瘤及其部位、腹腔内积液量、并能够动态观察病情进展等， 有非常大的优势。CT等检查在诊断上虽有较大优势， 但急诊状态下并非必需。一般认为肝癌破裂出血属于病情晚期， 加之多数患者合并肝硬化， 脾功能亢进， 凝血功能差， 出血量大， 病情发展迅速， 很快出现休克， 且很难自行止血， 因此迅速控制出血为治疗本病关键。王兵[3]对出血指标进行多因素分析发现肝功能 Child分级、肝硬化、失血量、肿瘤分期是肝癌破裂出血患者预后的独立危险因素。因此， 作者针对病情诊断明确， 在积极抗休克同时尽可能行肝功能、凝血功能等检查以了解肝功能、判断病情， 积极做手术作准备， 尤其是尽可能纠正休克并备足术中血量。手术以争取在最短的时间内止血为目的， 根据患者病情采取相应的手术方案。急诊肝切除术不同于常规肝切除术， 适用患者一般情况较好， 肝硬化较轻或不明显， 病变主要局限于肝脏一叶如左半肝、右后叶或边缘， 易于肝切除， 未发现转移病灶的患者。作者采取手术切除、肝动脉结扎等外科治疗。江斌等[4]认为只有手术才能最有效控制出血， 清除腹腔内积血和散落的癌细胞， 最有效地低肿瘤腹种植与转移率。术中探查肿瘤较大、弥漫性肿块、合并严重肝硬化的患者， 无法手术切除， 作者采取射频消融治疗止血， 效果确切， 术后患者恢复较好。射频消融在肝癌的治疗有迅速发展， 效果确切， 在原发性肝癌自发破裂出血的应用作者认为非常有效， 尤其是手术无法切除的患者。刘孟刚等[5]也认为：对于大部分肝癌破裂出血该方法不应作为首选， 毕竟根治性的切除才是治疗肝癌最有效的方法；但对于巨大肝癌发生的难治性破裂出血， 可以采用该方法止血。这样可以避免患者短时间内死亡， 近期可取得较好的治疗效果。
, 百拇医药
综上所述， 针对原发性肝癌自发破裂出血的患者， 根据不同的病情采取相应的外科手术治疗， 效果确切， 争取在短时间内实施。
参考文献
[1]吕新生， 何跃明， 刘志苏， 等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂.中华肝胆外科杂志， 2004， 10(10)：668-669.
[2]朱立新， 耿小平， 范上达.肝癌自发性破裂病因探讨.中华外科杂志， 2004， 42(17)：1037-1039.
[3]王兵.原发性肝癌破裂出血手术切除治疗的预后分析.中国基层医药， 2013， 20(13)：1936-1937.
[4]江斌， 满泉， 陈孝平， 等.肝细胞肝癌自发性破裂切除术后疗效观察.腹部外科， 2013， 26(3)：182-183.
[5]刘孟刚， 刘宏鸣， 顾红光， 等.射频消融在肝癌破裂出血治疗中的应用.局部手术学杂志， 2010， 19(6)：552.
[收稿日期：2014-12-1], http://www.100md.com(张建松 侯森 时永 崔虎啸)
【关键词】 原发性肝癌；自发性破裂出血；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.077
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原发性肝癌自发性破裂出血是肝癌比较严重并发症， 在我国较多见， 是临床上危及生命的急腹症之一， 其发生率为12%～14%， 病死率50%～80%[1]。其临床特点为发病较急， 且患者大部分合并乙肝、肝硬化等基础疾病， 病情比较险恶， 预后较差， 治疗的关键是及时止血， 早期诊断及时手术治疗， 对改善患者的预后， 为进一步综合治疗原发病提供可能， 以提高患者的生存率。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组(原发性肝癌自发破裂出血治疗)患者39例， 男30例， 女9例， 年龄23～71岁， 平均年龄(41±12.7)岁。既往乙肝病史35例， 肝硬化15例。发病时有轻微外伤史2例， 临床表现：30例有较剧烈腹痛伴腹膜炎体征， 27例入院时即有失血性休克， 6例出现腹痛、腹膜炎体征， 无失血性休克表现， 2例以晕厥原因待查， 3例以上消化道穿孔收入院， 术中证实为肝癌破裂出血。入院后行彩超检查32例， 均发现肝脏包块、腹腔积液， CT检查6例， 均提示肝脏包块伴腹腔积液。所有均行腹腔穿刺， 均可抽出不凝固血液。术中证实肿瘤位于肝右叶19例， 9例位于肝左叶， 5例双侧均有结节， 3例为弥漫性癌性结节。
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1. 2 诊疗过程 入院后， 所有患者给予快速补液、抗休克、扩容、止血等治疗。同时急查血常规、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心电图、胸透等常规检查， 依据病情行腹部B超或CT检查， 腹腔穿刺抽出不凝血。快速评估后及时急诊行手术治疗。其中右肝叶切除16例， 右半肝2例， 左半肝切除3例， 左外叶切除2例， 肝脏肿瘤切除12例， 无法切除进行射频消融6例。关腹前常规应用蒸馏水和1 g 5-Fu灌洗腹腔。手术时间95～195 min， 平均手术时间117 min。第一肝门阻断时间7～16 min。1例患者死于术中失血性休克， 其他术后生命体征均恢复正常。出血得到控制后患者术后抗感染、止血药物、护肝、积极的综合治疗。
2 结果
病理结果证实 肿瘤直径2.3～12.5 mm， 平均6.9 mm。术后病理均为肝细胞性肝癌。术后l5例患者后均有不同程度的腹水， 1例1周内死于肝肾综合征， 1例死于肝功能衰竭。l例发生消化道出血， 2例术后患者出现胆瘘， 经积极非手术治愈。1例出现肝脓肿， 2例出现膈下脓肿， 行穿刺经非手术治愈。出院后随访， 2例手术后2个月死亡， 5例手术后4个月死亡， 13例术后半年死亡， 8例手术后1年死亡， 4例生存18个月死亡， 3例生存3年， 1例生存5年。
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3 讨论
我国是肝癌高发区。临床上癌灶破裂是原发性肝癌最严重的并发症之一。关于肝癌破裂的原因， 朱立新等[2]认为肝癌患者巨噬细胞功能受损， 导致由乙肝病毒e1抗原 (HBeAg/1)所形成的IC血管壁沉积以及小动脉壁的脆弱病变， 可能是肝癌自发性破裂的直接相关病因；由于大肿瘤较小肿瘤更易受到外力冲击， 故大直径的肿瘤比小肿瘤更易发生出血现象， 但在血管受损的基础上， 小直径的肿瘤亦可发生破裂现象。临床表现为突发剧烈右上腹疼痛， 向全腹蔓延， 可同时合并肩背部放射痛及恶心、呕吐等消化道症状， 体征上主要为急性腹膜炎以及部分出现失血性休克。结合合并肝炎、肝硬化等病史， 则高度怀疑肝癌破裂出血可能。超声检查简单、快速， 能准确发现肝脏肿瘤及其部位、腹腔内积液量、并能够动态观察病情进展等， 有非常大的优势。CT等检查在诊断上虽有较大优势， 但急诊状态下并非必需。一般认为肝癌破裂出血属于病情晚期， 加之多数患者合并肝硬化， 脾功能亢进， 凝血功能差， 出血量大， 病情发展迅速， 很快出现休克， 且很难自行止血， 因此迅速控制出血为治疗本病关键。王兵[3]对出血指标进行多因素分析发现肝功能 Child分级、肝硬化、失血量、肿瘤分期是肝癌破裂出血患者预后的独立危险因素。因此， 作者针对病情诊断明确， 在积极抗休克同时尽可能行肝功能、凝血功能等检查以了解肝功能、判断病情， 积极做手术作准备， 尤其是尽可能纠正休克并备足术中血量。手术以争取在最短的时间内止血为目的， 根据患者病情采取相应的手术方案。急诊肝切除术不同于常规肝切除术， 适用患者一般情况较好， 肝硬化较轻或不明显， 病变主要局限于肝脏一叶如左半肝、右后叶或边缘， 易于肝切除， 未发现转移病灶的患者。作者采取手术切除、肝动脉结扎等外科治疗。江斌等[4]认为只有手术才能最有效控制出血， 清除腹腔内积血和散落的癌细胞， 最有效地低肿瘤腹种植与转移率。术中探查肿瘤较大、弥漫性肿块、合并严重肝硬化的患者， 无法手术切除， 作者采取射频消融治疗止血， 效果确切， 术后患者恢复较好。射频消融在肝癌的治疗有迅速发展， 效果确切， 在原发性肝癌自发破裂出血的应用作者认为非常有效， 尤其是手术无法切除的患者。刘孟刚等[5]也认为：对于大部分肝癌破裂出血该方法不应作为首选， 毕竟根治性的切除才是治疗肝癌最有效的方法；但对于巨大肝癌发生的难治性破裂出血， 可以采用该方法止血。这样可以避免患者短时间内死亡， 近期可取得较好的治疗效果。
, 百拇医药
综上所述， 针对原发性肝癌自发破裂出血的患者， 根据不同的病情采取相应的外科手术治疗， 效果确切， 争取在短时间内实施。
参考文献
[1]吕新生， 何跃明， 刘志苏， 等.肝切除治疗原发性肝癌自发性破裂.中华肝胆外科杂志， 2004， 10(10)：668-669.
[2]朱立新， 耿小平， 范上达.肝癌自发性破裂病因探讨.中华外科杂志， 2004， 42(17)：1037-1039.
[3]王兵.原发性肝癌破裂出血手术切除治疗的预后分析.中国基层医药， 2013， 20(13)：1936-1937.
[4]江斌， 满泉， 陈孝平， 等.肝细胞肝癌自发性破裂切除术后疗效观察.腹部外科， 2013， 26(3)：182-183.
[5]刘孟刚， 刘宏鸣， 顾红光， 等.射频消融在肝癌破裂出血治疗中的应用.局部手术学杂志， 2010， 19(6)：552.
[收稿日期：2014-12-1], http://www.100md.com(张建松 侯森 时永 崔虎啸)