腹腔镜胆囊切除术376例的治疗体会
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的手术原则、并发症的预防及处理。方法 选取376例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料， 分析手术并发症发生的原因， 并发症的预防及处理措施。结果 患者术后平均肛门排气时间13.5 h， 术后平均住院时间3 d及术后并发症发生率极低。结论 腹腔镜胆囊切除术属微创手术， 伤口小、恢复快、住院时间短， 值得在临床推广应用。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；并发症
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.031
LC目前已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的主要手段。它区别于传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症， 导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。LC 具有创口小、基本不留瘢痕、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少、并发症少等诸多优点， 迅速被外科医师及患者所接受。为熟练掌握LC手术适应证及术中、术后影响LC疗效的主要因素。本文选取2012年4月～2015年4月收治的376例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术总结治疗体会， 现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1. 1 一般资料 376例胆囊疾病患者男134例， 女242例。年龄16～81岁， 平均年龄43.5岁。其中慢性胆囊炎合并胆囊结石310例， 胆囊息肉51例， 急性和亚急性胆囊炎合并胆囊结石15例。合并有高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎等疾病74例， 曾有腹部手术史者11例， 中转开腹3例， 合并阑尾切除5例。
1. 2 手术方法 术前患者均完善相关检查， 对有合并症者进行必要的治疗和控制。常规卧位全身麻醉插管。采用三孔或四孔法建立人工气腹。进腹后先探查腹腔， 再清理胆总管前壁组织， 游离胆囊管和胆囊动脉， 辨认三管关系， 用生物夹夹闭或丝线结扎胆囊动脉并电凝切断。距离胆总管0.5～1.0 cm处近端用生物夹夹闭或丝线结扎， 远端用钛夹夹闭胆囊管后并剪断， 顺行或逆行切除胆囊。若术中有胆囊破损出现胆汁外漏， 或术后可疑出血者给予冲洗后留置引流管观察24～48 h。
, 百拇医药 2 结果
376例患者行腹腔镜胆囊切除术， 顺利完成373例， 中转开腹3例。1例是术中发现胆囊三角区粘连严重， 无法分清三管关系， 另1例是术中发现胆总管扩张明显， 怀疑B超误诊， 中转开腹行胆总管探查。第3例是术中发现腹膜腔广泛粘连， 追问既往有结核性腹膜炎病史， 术后并发肠漏。无术后出血及切口疝的发生。平均手术时间45 min， 平均肛门排气时间13.5 h， 术后平均住院时间3 d及术后并发症发生率较低。
3 讨论
胆囊结石及胆囊炎、胆囊息肉是胆道外科常见、多发病， 手术切除胆囊是其主要治疗措施。近年来， 随着人们物资、文化、生活水平的不断改善和提高及微创技术的高速发展和日益完善， 与传统胆囊切除术相比， LC已广泛应用于临床， 成为治疗慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉的重要手段， 是治疗胆囊良性病变的金标准[1]。为了提高LC手术的治疗效果， 避免各种并发症的发生尤为重要[2]。
, 百拇医药
3. 1 LC手术常见的并发症：①肠管或腹内脏器损伤；②胆漏；③腹腔出血；④黄疸；⑤胆囊残株结石；⑥截孔疝；⑦皮下气肿， 纵隔气肿；⑧肺栓塞及下肢静脉血栓；⑨高碳酸血症；⑩坠积性肺炎。
3. 2 LC术中及术后并发症的防治
3. 2. 1 肠管或腹内脏器损伤 主要发生在建立气腹或放置Trocar用力过猛或慢性胆囊炎急性发作的患者， 由于炎症较重， 周围组织粘连紧密， 使术者在分离时误伤胃十二指肠[3]；手术操作中使用电勾幅度过大；既往有手术史或腹腔感染史。预防：详细了解病史， 建立气腹时尽量提高腹壁， 对那些慢性胆囊炎急性发作的患者， 术前给予抗炎治疗， 术中发现炎症较重、分离困难、手术难度大者， 及时中转开腹；操作电勾时注意手上力度及幅度。
3. 2. 2 胆漏 胆漏是LC手术术后严重并发症之一， 主要发生于胆囊管残端夹子脱落或夹闭不全；肝外胆管或右肝管电热灼伤；副肝管或迷走胆管损伤；胆总管横断或撕裂伤[4]。预防：正确显露和处理胆囊三角；早期严格控制适应证， 适当放开中转开腹指征；选用带扣的生物夹或塑料夹或用丝线双重结扎胆囊管；操作过程中避免盲目， 显示清楚解剖结构。
, 百拇医药
3. 2. 3 腹腔出血 主要原因是手术中炎症较重， 解剖层次不清， 胆囊动脉结扎不准确；胆囊动脉夹脱落；胆囊后动脉术中未钳夹， 电凝止血后出血暂时停止， 术后患者血压回升， 血痂脱落引起出血[5]；肝缘韧带、镰状韧带撕裂；戳孔出血等。预防：LC术后腹腔出血， 除了准确钳夹胆囊动脉外， 还要注意有无胆囊后动脉， 避免撕裂伤， 术毕注意检查戳孔。
3. 2. 4 黄疸 LC术后黄疸也是严重并发症之一， 常为胆管损伤或胆管炎所致。术者经验不足， 加上解剖层次不清和胆道结构异常是胆道损伤的主要原因。在结扎胆囊管时， 靠近胆总管或夹闭部分胆总管或误夹胆总管[6]。预防：在于辨清胆囊管、胆总管及肝总管三者的关系， 避免误扎。
3. 2. 5 残株结石 常为残留胆囊管过长或残留胆囊管内尚小结石所致。预防：探清胆囊管， 选取适宜长度进行结扎， 检查胆囊管内是否有小结石。
3. 2. 6 截孔疝 主要发生在脐周及剑突下截孔， 原因是截孔较大， 取出胆囊后没有缝合腹直肌前鞘所致。预防：术毕缝合腹直肌前鞘和皮肤。
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3. 2. 7 皮下气肿， 纵隔气肿、肺栓塞、下肢静脉血栓、高碳酸血症 发生原因主要是手术时间过长或术中二氧化碳气腹压力过高。预防：主要在于尽可能缩短手术时间， 合理控制气腹压力。
3. 2. 8 坠积性肺炎 主要发生在老年体弱患者。预防：术后鼓励患者尽量咳嗽排痰， 必要时早期雾化吸入， 鼓励早期下床活动。
参考文献
[1]黄志强.胆道外科学. 济南：山东省科学出版社， 1998：2-3.
[2]吴建平， 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2006 .
[3]朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东省科学技术出版社， 2001：234-270.
[4]黄洁夫.腹部外科学. 北京：人民卫生出版社， 2001：610-615.
[5]吴酶鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社， 2002：1032-1033.
[6] 李洪秀， 李航宇， 孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志， 2005， 25(5)：281.
[收稿日期：2015-05-29], http://www.100md.com(张德清)
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；并发症
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.29.031
LC目前已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的主要手段。它区别于传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症， 导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。LC 具有创口小、基本不留瘢痕、疼痛轻、恢复快、住院时间短、出血少、并发症少等诸多优点， 迅速被外科医师及患者所接受。为熟练掌握LC手术适应证及术中、术后影响LC疗效的主要因素。本文选取2012年4月～2015年4月收治的376例胆囊疾病患者行腹腔镜胆囊切除术总结治疗体会， 现报告如下。
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1 资料与方法
1. 1 一般资料 376例胆囊疾病患者男134例， 女242例。年龄16～81岁， 平均年龄43.5岁。其中慢性胆囊炎合并胆囊结石310例， 胆囊息肉51例， 急性和亚急性胆囊炎合并胆囊结石15例。合并有高血压、糖尿病、心脏病、慢性支气管炎等疾病74例， 曾有腹部手术史者11例， 中转开腹3例， 合并阑尾切除5例。
1. 2 手术方法 术前患者均完善相关检查， 对有合并症者进行必要的治疗和控制。常规卧位全身麻醉插管。采用三孔或四孔法建立人工气腹。进腹后先探查腹腔， 再清理胆总管前壁组织， 游离胆囊管和胆囊动脉， 辨认三管关系， 用生物夹夹闭或丝线结扎胆囊动脉并电凝切断。距离胆总管0.5～1.0 cm处近端用生物夹夹闭或丝线结扎， 远端用钛夹夹闭胆囊管后并剪断， 顺行或逆行切除胆囊。若术中有胆囊破损出现胆汁外漏， 或术后可疑出血者给予冲洗后留置引流管观察24～48 h。
, 百拇医药 2 结果
376例患者行腹腔镜胆囊切除术， 顺利完成373例， 中转开腹3例。1例是术中发现胆囊三角区粘连严重， 无法分清三管关系， 另1例是术中发现胆总管扩张明显， 怀疑B超误诊， 中转开腹行胆总管探查。第3例是术中发现腹膜腔广泛粘连， 追问既往有结核性腹膜炎病史， 术后并发肠漏。无术后出血及切口疝的发生。平均手术时间45 min， 平均肛门排气时间13.5 h， 术后平均住院时间3 d及术后并发症发生率较低。
3 讨论
胆囊结石及胆囊炎、胆囊息肉是胆道外科常见、多发病， 手术切除胆囊是其主要治疗措施。近年来， 随着人们物资、文化、生活水平的不断改善和提高及微创技术的高速发展和日益完善， 与传统胆囊切除术相比， LC已广泛应用于临床， 成为治疗慢性胆囊炎胆囊结石、胆囊息肉的重要手段， 是治疗胆囊良性病变的金标准[1]。为了提高LC手术的治疗效果， 避免各种并发症的发生尤为重要[2]。
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3. 1 LC手术常见的并发症：①肠管或腹内脏器损伤；②胆漏；③腹腔出血；④黄疸；⑤胆囊残株结石；⑥截孔疝；⑦皮下气肿， 纵隔气肿；⑧肺栓塞及下肢静脉血栓；⑨高碳酸血症；⑩坠积性肺炎。
3. 2 LC术中及术后并发症的防治
3. 2. 1 肠管或腹内脏器损伤 主要发生在建立气腹或放置Trocar用力过猛或慢性胆囊炎急性发作的患者， 由于炎症较重， 周围组织粘连紧密， 使术者在分离时误伤胃十二指肠[3]；手术操作中使用电勾幅度过大；既往有手术史或腹腔感染史。预防：详细了解病史， 建立气腹时尽量提高腹壁， 对那些慢性胆囊炎急性发作的患者， 术前给予抗炎治疗， 术中发现炎症较重、分离困难、手术难度大者， 及时中转开腹；操作电勾时注意手上力度及幅度。
3. 2. 2 胆漏 胆漏是LC手术术后严重并发症之一， 主要发生于胆囊管残端夹子脱落或夹闭不全；肝外胆管或右肝管电热灼伤；副肝管或迷走胆管损伤；胆总管横断或撕裂伤[4]。预防：正确显露和处理胆囊三角；早期严格控制适应证， 适当放开中转开腹指征；选用带扣的生物夹或塑料夹或用丝线双重结扎胆囊管；操作过程中避免盲目， 显示清楚解剖结构。
, 百拇医药
3. 2. 3 腹腔出血 主要原因是手术中炎症较重， 解剖层次不清， 胆囊动脉结扎不准确；胆囊动脉夹脱落；胆囊后动脉术中未钳夹， 电凝止血后出血暂时停止， 术后患者血压回升， 血痂脱落引起出血[5]；肝缘韧带、镰状韧带撕裂；戳孔出血等。预防：LC术后腹腔出血， 除了准确钳夹胆囊动脉外， 还要注意有无胆囊后动脉， 避免撕裂伤， 术毕注意检查戳孔。
3. 2. 4 黄疸 LC术后黄疸也是严重并发症之一， 常为胆管损伤或胆管炎所致。术者经验不足， 加上解剖层次不清和胆道结构异常是胆道损伤的主要原因。在结扎胆囊管时， 靠近胆总管或夹闭部分胆总管或误夹胆总管[6]。预防：在于辨清胆囊管、胆总管及肝总管三者的关系， 避免误扎。
3. 2. 5 残株结石 常为残留胆囊管过长或残留胆囊管内尚小结石所致。预防：探清胆囊管， 选取适宜长度进行结扎， 检查胆囊管内是否有小结石。
3. 2. 6 截孔疝 主要发生在脐周及剑突下截孔， 原因是截孔较大， 取出胆囊后没有缝合腹直肌前鞘所致。预防：术毕缝合腹直肌前鞘和皮肤。
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3. 2. 7 皮下气肿， 纵隔气肿、肺栓塞、下肢静脉血栓、高碳酸血症 发生原因主要是手术时间过长或术中二氧化碳气腹压力过高。预防：主要在于尽可能缩短手术时间， 合理控制气腹压力。
3. 2. 8 坠积性肺炎 主要发生在老年体弱患者。预防：术后鼓励患者尽量咳嗽排痰， 必要时早期雾化吸入， 鼓励早期下床活动。
参考文献
[1]黄志强.胆道外科学. 济南：山东省科学出版社， 1998：2-3.
[2]吴建平， 裘法祖.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社， 2006 .
[3]朱江帆.普通外科内镜手术学.济南：山东省科学技术出版社， 2001：234-270.
[4]黄洁夫.腹部外科学. 北京：人民卫生出版社， 2001：610-615.
[5]吴酶鑫.实用外科学.北京：人民卫生出版社， 2002：1032-1033.
[6] 李洪秀， 李航宇， 孔凡民.胆囊切除致胆管损伤5例报告.中国实用外科杂志， 2005， 25(5)：281.
[收稿日期：2015-05-29], http://www.100md.com(张德清)