足拇趾腓侧游离皮瓣修复手部创面(1)
【摘要】 目的 探讨足拇趾腓侧游离皮瓣修复手部创面的疗效。方法 采用同侧足拇趾腓侧游离皮瓣修复手指皮肤软组织缺损创面患者13例(15指)。结果 术后皮瓣均成活， 术后均获得随访3～12个月。皮瓣血运、弹性良好， 手指外形良好。按照中华手外科协会上肢功能评价标准：优3例、良7例、中5例、差0例， 优良率达66.7%。结论 足拇趾腓侧游离皮瓣修复手部创面疗效理想， 值得推广应用。
【关键词】 足拇趾腓侧游离皮瓣；指端缺损；游离皮瓣
大部分的中、重度手部软组织损伤会导致骨、软骨、神经及韧带的外露， 甚至关节的外露， 为了最大限度的保护手指功能及其基本结构， 医生们通常使用皮瓣技术用于覆盖手指缺损的创面， 比如：腹股沟皮瓣、任意皮瓣、邻指皮瓣等。与此同时， 伴随着显微外科技术的发展， 筋膜蒂游离皮瓣、带神经的筋膜蒂皮瓣、骨间动脉的游离皮瓣以及静脉动脉化的皮瓣均被用于治疗手指缺损[1-4]。但是， 皮瓣感觉的缺失， 质地松散以及血供差的缺点仍然是有待解决的临床问题[5-8]。尽管有些游离皮瓣能够恢复部分感觉神经， 但指甲及指纹的缺失， 仍然在实际生活中给患者带来很多的不便。因此， 应用足拇趾腓侧游离皮瓣修复不同形状、大小及方向的指端皮肤软组织缺损， 是一种比较理想的方式[9]。该术式不仅恢复了手指的外观、功能及最大程度的恢复了手指的感觉， 而且能够保留足趾的完整性， 不造成足趾的缺失。本文对应用足拇趾腓侧游离皮瓣技术修复手部创面的13例患者(15指)进行分析， 以探讨该技术的临床疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本文对本科2010年6月～2012年1月收治的13例患者(15指)进行回顾性研究。其中男8例， 女5例。年龄19～37岁， 平均年龄25岁。优势手受伤的患者8例(8指)， 其余为非优势手的损伤5例(7指)。所有患者的手指均在创伤后出现不同程度的软组织缺损。伴有骨质、肌腱或关节囊的外露， 均于2～15 h内进行急诊清创术， 术后行负压封闭引流(VSD)覆盖创面， 并行分泌物一般细菌培养， 给予抗生素行预防感染治疗， 创面局部间断冲洗。术后5～7 d， 采用足拇趾腓侧游离皮瓣修复术治疗患者的手部创面， 其中8例拇指， 2例食指， 3例中指， 2例环指。创面大小9 mm×13 mm～20 mm×25 mm。血管蒂的长度范围3～10 cm， 血管吻合直径约为1 mm。
1. 2 方法
1. 2. 1 皮瓣设计 应用多普勒超声仪对手部及足部血管进行扫描， 并标记， 所有患者均未行血管造影。根据创面大小设计皮瓣的大小， 所有创面均采用足拇趾腓侧游离皮瓣， 根据皮瓣的主要营养血管即足趾固有动脉走形方向的体表投影设计皮瓣的轴线， 皮瓣的大小为上界达趾端， 侧方不超过趾中线， 近端可达趾蹼， 可进一步延长到跖背皮肤。皮瓣深度为深筋膜浅层。
1. 2. 2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉， 在气囊止血带下进行手术操作。按术前设计的切口， 先切开皮瓣近端， 注意于趾蹼处游离皮瓣静脉， 仔细保护， 必要时可根据术中需要将切口延长至跖背。然后于皮瓣远端切开皮肤， 游离出趾固有动脉及神经， 充分暴露， 根据需要于适当位置切断。在趾伸肌腱腱膜以上分离皮瓣， 根据创面处血管的长度及直径， 调整皮瓣处的血管长度。最后， 在显微镜下吻合两端的动脉、静脉及神经， 供区创面植皮、固定、打包、加压包扎。
1. 2. 3 术后处理 患者需绝对卧床7 d， 术后行预防感染、改善循环、扩血管、解痉挛、抗凝等对症治疗。注意患指的固定及保温， 定期观察血运。术后14 d拆除创口缝线， 并在医生指导下逐渐行功能练习。
1. 3 疗效判断标准 按照中华手外科协会上肢功能评价标准[10]：分优、良、中、差四个等级。优良率=(优+良)/总例数×100%。
2 结果
优3例、良7例、中5例、差0例， 优良率达66.7%。所有皮瓣全部成活， 其中1例于术后29 h出现静脉危险， 通过应用肝素后， 皮瓣成活， 避免了血管探查及第二次手术的发生。3例患者出现了皮瓣的部分坏死， 面积约占皮瓣总面积的10%。术后患者的满意度评价达8.08分(4～10分)。9例患者出现了寒冷不耐受， 2例出现了感觉迟钝或障碍。皮瓣处Semmes-Weinstein敏感度评分为3.47～4.72分， 供皮区的评分则为0～4.18分。两点辨别率的平均值为6.8 mm (4～12 mm)。手指的握持力与健康手指相比减低约10%， 而指间关节的活动度降低约15%。
3 讨论
近年来， 伴随着显微外科技术的不断进步， 应用足拇趾腓侧游离皮瓣修复手部软组织缺损的报道逐渐增多， 该手术方法最大程度的恢复了手指的美观和感觉， 同时损伤较小。Hahn等[4]的研究表明， 该方法能够提供手指足够的长度、稳定性、感觉及握持能力的恢复， 而供区的外观和功能损伤较小。在Wei等[11]的报道中， 应用第二趾的游离皮瓣修复手部创面后， 在全部患者中均获得了迅速和完整手部功能的恢复以及美观。Doi[12]通过足拇趾腓侧游离皮瓣与游离髂骨相结合用于再造拇指缺损， 术后在感觉和功能上均获得了满意的效果。但是， 在手部缺损面积较小的情况下， 该方法并不完全适合。Deglise等[13]曾报道了8例指端软组织缺损的病例， 运用足拇趾游离皮瓣进行修复， 并跟踪随访了20个月， 恢复效果良好。但在其之后， 很少有这类报道。
手部软组织缺损可根据患者受伤部位的情况、临近区域及供区情况以及全身状态选择任意皮瓣、带蒂皮瓣及游离皮瓣等。皮瓣移植操作简单， 手术风险小， 但不适用于存在神经、血管、肌腱及骨质外露的创面；筋膜皮瓣受到血管条件的限制， 皮瓣的长、宽比例影响手术方式的选择；游离皮瓣的选择性较多， 供区限制较小， 但手术风险高， 对术者的技术及心理要求较大。在手指再造的过程中， 最理想的方式应包括与手部组织相似的皮肤以及适合用于吻合的血管。同时， 具备与受损部位相似的神经纤维束， 其神经纤维的数量和质量的相似性有利于恢复受损部位的感觉， 而该神经最好与待吻合血管相伴行。切取皮瓣后， 供区的外观及功能损伤最小。, 百拇医药(王吉人 张雪艳 李应男)
【关键词】 足拇趾腓侧游离皮瓣；指端缺损；游离皮瓣
大部分的中、重度手部软组织损伤会导致骨、软骨、神经及韧带的外露， 甚至关节的外露， 为了最大限度的保护手指功能及其基本结构， 医生们通常使用皮瓣技术用于覆盖手指缺损的创面， 比如：腹股沟皮瓣、任意皮瓣、邻指皮瓣等。与此同时， 伴随着显微外科技术的发展， 筋膜蒂游离皮瓣、带神经的筋膜蒂皮瓣、骨间动脉的游离皮瓣以及静脉动脉化的皮瓣均被用于治疗手指缺损[1-4]。但是， 皮瓣感觉的缺失， 质地松散以及血供差的缺点仍然是有待解决的临床问题[5-8]。尽管有些游离皮瓣能够恢复部分感觉神经， 但指甲及指纹的缺失， 仍然在实际生活中给患者带来很多的不便。因此， 应用足拇趾腓侧游离皮瓣修复不同形状、大小及方向的指端皮肤软组织缺损， 是一种比较理想的方式[9]。该术式不仅恢复了手指的外观、功能及最大程度的恢复了手指的感觉， 而且能够保留足趾的完整性， 不造成足趾的缺失。本文对应用足拇趾腓侧游离皮瓣技术修复手部创面的13例患者(15指)进行分析， 以探讨该技术的临床疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本文对本科2010年6月～2012年1月收治的13例患者(15指)进行回顾性研究。其中男8例， 女5例。年龄19～37岁， 平均年龄25岁。优势手受伤的患者8例(8指)， 其余为非优势手的损伤5例(7指)。所有患者的手指均在创伤后出现不同程度的软组织缺损。伴有骨质、肌腱或关节囊的外露， 均于2～15 h内进行急诊清创术， 术后行负压封闭引流(VSD)覆盖创面， 并行分泌物一般细菌培养， 给予抗生素行预防感染治疗， 创面局部间断冲洗。术后5～7 d， 采用足拇趾腓侧游离皮瓣修复术治疗患者的手部创面， 其中8例拇指， 2例食指， 3例中指， 2例环指。创面大小9 mm×13 mm～20 mm×25 mm。血管蒂的长度范围3～10 cm， 血管吻合直径约为1 mm。
1. 2 方法
1. 2. 1 皮瓣设计 应用多普勒超声仪对手部及足部血管进行扫描， 并标记， 所有患者均未行血管造影。根据创面大小设计皮瓣的大小， 所有创面均采用足拇趾腓侧游离皮瓣， 根据皮瓣的主要营养血管即足趾固有动脉走形方向的体表投影设计皮瓣的轴线， 皮瓣的大小为上界达趾端， 侧方不超过趾中线， 近端可达趾蹼， 可进一步延长到跖背皮肤。皮瓣深度为深筋膜浅层。
1. 2. 2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉， 在气囊止血带下进行手术操作。按术前设计的切口， 先切开皮瓣近端， 注意于趾蹼处游离皮瓣静脉， 仔细保护， 必要时可根据术中需要将切口延长至跖背。然后于皮瓣远端切开皮肤， 游离出趾固有动脉及神经， 充分暴露， 根据需要于适当位置切断。在趾伸肌腱腱膜以上分离皮瓣， 根据创面处血管的长度及直径， 调整皮瓣处的血管长度。最后， 在显微镜下吻合两端的动脉、静脉及神经， 供区创面植皮、固定、打包、加压包扎。
1. 2. 3 术后处理 患者需绝对卧床7 d， 术后行预防感染、改善循环、扩血管、解痉挛、抗凝等对症治疗。注意患指的固定及保温， 定期观察血运。术后14 d拆除创口缝线， 并在医生指导下逐渐行功能练习。
1. 3 疗效判断标准 按照中华手外科协会上肢功能评价标准[10]：分优、良、中、差四个等级。优良率=(优+良)/总例数×100%。
2 结果
优3例、良7例、中5例、差0例， 优良率达66.7%。所有皮瓣全部成活， 其中1例于术后29 h出现静脉危险， 通过应用肝素后， 皮瓣成活， 避免了血管探查及第二次手术的发生。3例患者出现了皮瓣的部分坏死， 面积约占皮瓣总面积的10%。术后患者的满意度评价达8.08分(4～10分)。9例患者出现了寒冷不耐受， 2例出现了感觉迟钝或障碍。皮瓣处Semmes-Weinstein敏感度评分为3.47～4.72分， 供皮区的评分则为0～4.18分。两点辨别率的平均值为6.8 mm (4～12 mm)。手指的握持力与健康手指相比减低约10%， 而指间关节的活动度降低约15%。
3 讨论
近年来， 伴随着显微外科技术的不断进步， 应用足拇趾腓侧游离皮瓣修复手部软组织缺损的报道逐渐增多， 该手术方法最大程度的恢复了手指的美观和感觉， 同时损伤较小。Hahn等[4]的研究表明， 该方法能够提供手指足够的长度、稳定性、感觉及握持能力的恢复， 而供区的外观和功能损伤较小。在Wei等[11]的报道中， 应用第二趾的游离皮瓣修复手部创面后， 在全部患者中均获得了迅速和完整手部功能的恢复以及美观。Doi[12]通过足拇趾腓侧游离皮瓣与游离髂骨相结合用于再造拇指缺损， 术后在感觉和功能上均获得了满意的效果。但是， 在手部缺损面积较小的情况下， 该方法并不完全适合。Deglise等[13]曾报道了8例指端软组织缺损的病例， 运用足拇趾游离皮瓣进行修复， 并跟踪随访了20个月， 恢复效果良好。但在其之后， 很少有这类报道。
手部软组织缺损可根据患者受伤部位的情况、临近区域及供区情况以及全身状态选择任意皮瓣、带蒂皮瓣及游离皮瓣等。皮瓣移植操作简单， 手术风险小， 但不适用于存在神经、血管、肌腱及骨质外露的创面；筋膜皮瓣受到血管条件的限制， 皮瓣的长、宽比例影响手术方式的选择；游离皮瓣的选择性较多， 供区限制较小， 但手术风险高， 对术者的技术及心理要求较大。在手指再造的过程中， 最理想的方式应包括与手部组织相似的皮肤以及适合用于吻合的血管。同时， 具备与受损部位相似的神经纤维束， 其神经纤维的数量和质量的相似性有利于恢复受损部位的感觉， 而该神经最好与待吻合血管相伴行。切取皮瓣后， 供区的外观及功能损伤最小。, 百拇医药(王吉人 张雪艳 李应男)