第四脑室穿刺治疗第四脑室出血治疗体会
【摘要】 目的 分析第四脑室穿刺治疗第四脑室出血的临床意义。方法 27例第四脑室出血患者， 随机分为治疗组(第四脑室穿刺引流)15例和对照组 (内科保守治疗)12例。比较两组临床效果。结果 治疗组治愈率为80%， 高于对照组的25%， 差异有统计学意义(P<0.01)。结论 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法， 具有精准、创伤小的优点， 值得临床积极采用。
【关键词】 数字三维重建定位；第四脑室穿刺；第四脑室出血
第四脑室出血大多数是大脑半球脑出血流入第三、四脑室， 或由小脑出血和桥脑出血破入第四脑室的继发性出血。也有少量的原发性第四脑室出血。一般意识在起病后短时间内出现深度昏迷， 病情极为危重。本文对此进行研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将(2010～2015年)收治的27例第四脑室出血患者， 随机分为治疗组15例和对照组12例， 发病当天经行头颅CT检査证实脑出血。两组昏迷情况评定按Glascow标准均≥8分。两组患者性别、年龄、临床表现、病情轻重等一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。见表1。
1. 2 治疗方法 治疗组患者术前依据头CT Dicom数据， 通过mimics软件进行血肿、颅骨及头皮三维重建。取右枕外隆突旁5 cm， 向下1 cm为常规穿刺点， 避开横窦。通过软件手术模拟穿刺角度及深度。在头皮标记穿刺点及穿刺方向平面。全身麻醉， 左侧卧位， 头下置枕， 头向前屈曲， 由穿刺点向穿刺方向锥颅， 刺破硬膜。带芯引流管沿着两个穿刺面交线即穿刺方向刺入。动作缓慢， 达到术前规划深度， 停止， 拔出针芯， 有血性脑水流出。观察无活动性出血， 用5 ml注射器缓慢抽吸5～10 ml， 可立即减轻脑干受压。皮下潜行引流管， 缝合固定， 无菌纱布敷盖。术后嘱患者略抬高头部平卧。治疗组部分配合侧脑室持续引流术。术后根据情况给予1～2万U尿激酶。图1为术前术后影像对比。对照组患者则采用 20%甘露醇脱水降颅压， 同时配合止血药对症保守治疗。观察两组疗效。
1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗组中7例术后2～4 h内神志转清， 5例2 d内神志转清， 第四脑室血肿3 d内基本全部引出， 治愈12例， 无后遗症， 治愈率80%， 3例死亡， 死亡率为20%， 均为脑干出血， 出血量>10 ml。对照组治愈3例， 治愈率仅25%， 9例患者死亡， 死亡率高达 75%， 仅3例第四脑室出血量<5 ml的患者存活。两组治愈率比较， 差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
第四脑室的出血绝大多数是由于侧脑室， 小脑， 中、桥脑等部位的出血破入所致。容易早期进入昏迷， 主要因凝血块阻塞了脑室正中孔及外侧孔， 影响脑脊液循环， 形成脑积水、颅内高压， 压迫脑干及周围脑组织导致患者昏迷死亡。 治疗原则主要是解除梗阻， 恢复脑脊液循环。目前治疗分为内科治疗及外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流和开颅血肿清除[1]。传统的侧脑室引流术可以引流脑水， 防止脑积水， 降低颅内压达到治疗目的， 但第四脑室的血肿通过侧脑室引流是非常困难的[2， 3]。一旦第四脑室出现出血后梗阻， 采用保守疗法， 按照脑水正常分泌20 ml/h计， 短时间内就会出现梗阻性脑积水， 从而增加颅内压。另血肿本身占位效应直接压迫脑干， 患者会出现呼吸停止等严重脑干功能障碍。而采用数字三维重建定位穿刺第四脑室， 可直接抽吸血肿， 快速减压， 减少脑干压迫时间。同时进行脑脊液引流， 可在第四脑室与脑室之间形成一定压差， 迫使血性脑脊液通过引流管流出， 缩短引流时间。从本组资料可以 看到， 本方法适合各种第四脑室出血， 不受性别和年龄限制；除脑干出血的危重患者， 其余患者都受益。若伴有侧脑室出血的可行侧脑室引流术。从治疗效果看， 治疗组治愈率达80%， 而对照组治愈率仅为25%， 差异有统计学意义(P<0.01)。本方法尚具有精准、创伤小的优点， 符合微侵袭的理念。大多数患者短时间内即可神志转清， 临床效果较好。但该方法穿刺时仍有一定的风险， 主张先行第四脑室穿刺， 再行脑室引流， 这样可以避免因脑水流出而出现的脑组织漂移。同时穿刺点及平面一定标记准确， 避开横窦， 动作轻柔缓慢。穿刺深度计算由穿刺点到血肿中心的距离， 不可过深以免损伤脑干。同时观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔变化。本治疗组未发生一例并发症。
综上所述， 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法， 具有精准、创伤小的优点， 值得临床积极采用。
参考文献
[1]吴承远， 刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社， 2007：101-107.
[2]杜志君， 吴兆一， 周健. 53例脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志， 1996， 13(6)：369.
[3]饶明利， 刘群， 张海鸥.原发性脑室出血(附40例报告).中风与神经疾病杂志， 1989， 6(6)：202～204.
[收稿日期：2015-07-01], 百拇医药(栗志弘 康凯 赵德强)
【关键词】 数字三维重建定位；第四脑室穿刺；第四脑室出血
第四脑室出血大多数是大脑半球脑出血流入第三、四脑室， 或由小脑出血和桥脑出血破入第四脑室的继发性出血。也有少量的原发性第四脑室出血。一般意识在起病后短时间内出现深度昏迷， 病情极为危重。本文对此进行研究， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将(2010～2015年)收治的27例第四脑室出血患者， 随机分为治疗组15例和对照组12例， 发病当天经行头颅CT检査证实脑出血。两组昏迷情况评定按Glascow标准均≥8分。两组患者性别、年龄、临床表现、病情轻重等一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。见表1。
1. 2 治疗方法 治疗组患者术前依据头CT Dicom数据， 通过mimics软件进行血肿、颅骨及头皮三维重建。取右枕外隆突旁5 cm， 向下1 cm为常规穿刺点， 避开横窦。通过软件手术模拟穿刺角度及深度。在头皮标记穿刺点及穿刺方向平面。全身麻醉， 左侧卧位， 头下置枕， 头向前屈曲， 由穿刺点向穿刺方向锥颅， 刺破硬膜。带芯引流管沿着两个穿刺面交线即穿刺方向刺入。动作缓慢， 达到术前规划深度， 停止， 拔出针芯， 有血性脑水流出。观察无活动性出血， 用5 ml注射器缓慢抽吸5～10 ml， 可立即减轻脑干受压。皮下潜行引流管， 缝合固定， 无菌纱布敷盖。术后嘱患者略抬高头部平卧。治疗组部分配合侧脑室持续引流术。术后根据情况给予1～2万U尿激酶。图1为术前术后影像对比。对照组患者则采用 20%甘露醇脱水降颅压， 同时配合止血药对症保守治疗。观察两组疗效。
1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
治疗组中7例术后2～4 h内神志转清， 5例2 d内神志转清， 第四脑室血肿3 d内基本全部引出， 治愈12例， 无后遗症， 治愈率80%， 3例死亡， 死亡率为20%， 均为脑干出血， 出血量>10 ml。对照组治愈3例， 治愈率仅25%， 9例患者死亡， 死亡率高达 75%， 仅3例第四脑室出血量<5 ml的患者存活。两组治愈率比较， 差异有统计学意义(P<0.01)。
3 讨论
第四脑室的出血绝大多数是由于侧脑室， 小脑， 中、桥脑等部位的出血破入所致。容易早期进入昏迷， 主要因凝血块阻塞了脑室正中孔及外侧孔， 影响脑脊液循环， 形成脑积水、颅内高压， 压迫脑干及周围脑组织导致患者昏迷死亡。 治疗原则主要是解除梗阻， 恢复脑脊液循环。目前治疗分为内科治疗及外科治疗两大类。常用的外科手术治疗方式为脑室引流和开颅血肿清除[1]。传统的侧脑室引流术可以引流脑水， 防止脑积水， 降低颅内压达到治疗目的， 但第四脑室的血肿通过侧脑室引流是非常困难的[2， 3]。一旦第四脑室出现出血后梗阻， 采用保守疗法， 按照脑水正常分泌20 ml/h计， 短时间内就会出现梗阻性脑积水， 从而增加颅内压。另血肿本身占位效应直接压迫脑干， 患者会出现呼吸停止等严重脑干功能障碍。而采用数字三维重建定位穿刺第四脑室， 可直接抽吸血肿， 快速减压， 减少脑干压迫时间。同时进行脑脊液引流， 可在第四脑室与脑室之间形成一定压差， 迫使血性脑脊液通过引流管流出， 缩短引流时间。从本组资料可以 看到， 本方法适合各种第四脑室出血， 不受性别和年龄限制；除脑干出血的危重患者， 其余患者都受益。若伴有侧脑室出血的可行侧脑室引流术。从治疗效果看， 治疗组治愈率达80%， 而对照组治愈率仅为25%， 差异有统计学意义(P<0.01)。本方法尚具有精准、创伤小的优点， 符合微侵袭的理念。大多数患者短时间内即可神志转清， 临床效果较好。但该方法穿刺时仍有一定的风险， 主张先行第四脑室穿刺， 再行脑室引流， 这样可以避免因脑水流出而出现的脑组织漂移。同时穿刺点及平面一定标记准确， 避开横窦， 动作轻柔缓慢。穿刺深度计算由穿刺点到血肿中心的距离， 不可过深以免损伤脑干。同时观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔变化。本治疗组未发生一例并发症。
综上所述， 第四脑室穿刺是治疗第四脑室出血的有效方法， 具有精准、创伤小的优点， 值得临床积极采用。
参考文献
[1]吴承远， 刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社， 2007：101-107.
[2]杜志君， 吴兆一， 周健. 53例脑室出血的治疗.中风与神经疾病杂志， 1996， 13(6)：369.
[3]饶明利， 刘群， 张海鸥.原发性脑室出血(附40例报告).中风与神经疾病杂志， 1989， 6(6)：202～204.
[收稿日期：2015-07-01], 百拇医药(栗志弘 康凯 赵德强)