右腋下小切口对先天性心脏病法络四联症的手术治疗
【摘要】 目的 右腋下小切口手术治疗先天性心脏病法洛四联症可行性。方法 79例法洛四联症患儿， 采用右腋下小切口在体外循环下行心内直视手术， 术前均行心脏彩超检查， 其中单纯法络四联症35例， 法络四联症合并其他畸形44例， 本组均在全身麻醉低温体外循环下行法洛四联症根治术， 观察手术结果。结果 本组患儿手术平均时间(65.9±11.4)min， 术后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全组死亡1例， 因左心发育不良、术后低心排死亡。二次开胸止血1例， 右侧气胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清创缝合， 均经治疗后痊愈出院。随访3～36个月， 78例恢复良好， 切口愈合良好， 瘢痕较小， 无胸骨畸形， 复查心脏彩超情况均较好。结论 右腋下小切口可完成法洛四联症手术治疗， 不但创伤小、恢复快、切口美观， 也是较安全的手术方法， 值得推广。
【关键词】 右腋下小切口；先天性心脏病；法洛四联症 ；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.054
右腋下小切口具有创伤小、恢复快、美观等优点。大多数只限于开展室间隔缺损、房间隔缺损等较轻的先天性心脏病治疗。发绀型法洛四联症行右腋下小切口手术治疗少之又少， 本研究对79例患儿行右腋下小切口手术治疗法洛四联症取得了很好的疗效， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2005年7月～2015年5月， 79例法洛四联症患儿采用右腋下小切口在体外循环下行心内直视手术， 其中男43例， 女36例， 年龄5～75个月， 平均年龄(25.6±15.7)个月；体重5.3～31.8 kg， 平均体重(12.5.3±6.5)kg， 术前均行心脏彩超检查， 其中单纯法络四联症35例， 法络四联症合并其他畸形44例。
1. 2 手术方法 本组患儿均左侧卧位、右腋下弧形切口， 第4肋间进胸， 将右侧肺部向后牵压， 右侧膈神经前2 cm切开心包并悬吊。常规建立体外循环， 切开右房壁， 探查室缺大小、位置。用涤纶片或自体心包片5/0滑线连续修补室缺。切口右室流出道， 将增生肥厚的心肌修剪， 根据狭窄情况适当的补片， 本组手术一共有46例单纯右室流出道加宽补片。有33例夸环补片， 均用自体心包片。伴有动脉导管术中结扎或缝扎， 复跳后5/0滑线连续缝合右房切口。停体外循环， 鱼精蛋白中和肝素后在腋后线第7肋间置引流管一根。
2 结果
本组患儿手术时间平均(65.9±11.4)min， 术后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全组死亡1例， 因左心发育不良、术后低心排死亡。二次开胸止血1例， 右侧气胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清创缝合， 78例均经治疗后痊愈出院。随访3～36个月， 患儿恢复良好， 切口愈合良好， 瘢痕较小， 无胸骨畸形， 复查心脏彩超右室流出道血流速均为2.5 m/L， 患儿活动量无异常。
3 讨论
右腋下小切口手术逐步各大医院相继开展， 以创伤小、痛苦小[1]、美观逐渐受到医生和患儿家长的青睐， 尤其是对室间隔缺损、房间隔缺损手术治疗。右腋下小切口治疗法洛四联症较少， 曾有少量报道[2]。临床医生不断对右腋下切口进行研究， 也在逐渐开展右腋下切口行肺动脉瓣狭窄疏通、左肺动脉狭窄的矫治， 目前已经对法洛四联症行右腋下切口开展了很多。腋下弧形小切口， 切开皮肤到肌层后要沿着肋间的走行切开肌层， 前面到胸大肌外缘为好， 向后可以延伸至腋下皮肤切口的长度， 这样不会破坏胸大肌[3]， 前置不能越过胸廓内动脉， 后侧可延长些， 避免胸膜过紧， 切口充分后， 用2个小胸撑将切口上下、前后各撑开。本组右腋下小切口长约5 cm左右， 无需劈开胸骨， 不会破坏胸骨的稳定性。再将右肺向后牵压， 将胸腺摘除， 在右侧膈神经前2 cm纵向切开心包并悬吊牵拉， 缝合两针主动脉插管的荷包， 在建立体外循环中一定要轻柔， 避免过度刺激引起缺氧， 先将主动脉及上腔静脉插管建立体外循环后， 再进行其他操作。
其中有69例从三尖瓣口修补室间隔缺损， 10例室缺膜周到干下， 三尖瓣口暴露室缺困难， 切开右室流出道修补室间隔缺损， 55例用自体心包片修补室缺， 24例用涤纶片修补。室缺修补后疏通流出道， 术中用5×12涤纶线单针在要切开的右室流出道处， 悬吊两针， 在两针之间切开， 在心脏停跳松弛下用悬吊针较易将右室流出道及肺动脉牵拉出来， 合并有动脉导管未闭的先分离、结扎或切断缝合， 肺动脉及瓣环狭窄的将其右室流出道至左肺动脉切开。将右室流出道异常肌束减除， 用固定好的自体心包片加宽补片右室流出道及肺动脉， 为了更好地暴露出肺动脉， 缝合时将主动脉的灌注针暂时拔出， 切开的肺动脉两边缘， 用5×12涤纶线单针向两侧牵引， 这样大部分肺动脉及左肺动脉暴露较好。要从切开左肺动脉最远端沿着肺动脉切开缘向主刀缘的方向缝合， 再缝合第一助手一侧肺动脉缘。这时第二助手左手用小拉钩向膈面牵拉切开的右室流出道， 右手拿吸引器放置切开的肺动脉处吸引肺动脉回血。在加宽补片过程中一定要尽量缝合严密， 减少此处出血， 心脏复跳后有出血， 加针很困难， 这点很重要。在缝合时要选择6/0 Prolene小针线， 缝合针距小、均匀， 助手拉线均匀适度， 缝合心包片杜绝形成猫耳朵， 减轻对心包片的牵拉而增大针眼。在加宽补片缝合肺动脉口后， 探子探查瓣口宽度时要适度， 防止张力过大增大针眼或撕破针眼处而引起出血， 缝合完毕复跳后， 探查右室流出道加宽补片处有无明显出血， 如有， 可进一步加针缝合。调整停循环后， 再次探查补片处有无出血， 如有明显的出血可以考虑再次加针， 但风险较大， 加针时注意补片的受力情况[4， 5]， 不要过度牵拉而引起大出血。如出现大出血考虑转机辅助下再次缝合， 如有小的渗血， 考虑给予止血纱布压迫、鱼精蛋白中和肝素， 大部分会有好转。
综上所述， 右腋下小切口较传统的正中切口创伤小、美观、术后胸液少、利于护理等优点， 切口感染的几率小， 减少了住院时间， 值得临床应用， 也改变了正中切口对患儿今后的心理影响。本组中对跨环补片的病例稍偏少， 在今后的临床中需不断总结。
参考文献
[1]胡成寿.临床微创心脏外科技术.合肥：安徽科技出版社， 2005：5.
[2]Pretre R， Kadner A， Dave H， et al. Right a xillaryincision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. Thorac Cardiovasc Surg， 2005， 130(8)：277-281.
[3]王东进， 吴清玉， 杨秀滨， 等.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中应用.中国胸心血管外科临床杂志， 2007， 14(6)： 468-470.
[4]张德奎， 单清华， 樊键， 等.右腋下小切口胸骨下段小切口与胸骨正中切口的对比研究.中华实验外科杂志， 2006， 23(2)： 250-251.
[5]Hagl C， Stock U， Haverich A， et al. Evaluation of different minimally inva sive techniques in pediatric cardiac surgery：is a full sternotomy always a necessity. Chest， 2001， 119(2)：622-627.
[收稿日期：2015-09-25], 百拇医药(陈忠建 李芳 翟波 王鹏高 石磊 杨房 董向阳 崔亚洲 陈振良 于文波)
【关键词】 右腋下小切口；先天性心脏病；法洛四联症 ；手术治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.054
右腋下小切口具有创伤小、恢复快、美观等优点。大多数只限于开展室间隔缺损、房间隔缺损等较轻的先天性心脏病治疗。发绀型法洛四联症行右腋下小切口手术治疗少之又少， 本研究对79例患儿行右腋下小切口手术治疗法洛四联症取得了很好的疗效， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2005年7月～2015年5月， 79例法洛四联症患儿采用右腋下小切口在体外循环下行心内直视手术， 其中男43例， 女36例， 年龄5～75个月， 平均年龄(25.6±15.7)个月；体重5.3～31.8 kg， 平均体重(12.5.3±6.5)kg， 术前均行心脏彩超检查， 其中单纯法络四联症35例， 法络四联症合并其他畸形44例。
1. 2 手术方法 本组患儿均左侧卧位、右腋下弧形切口， 第4肋间进胸， 将右侧肺部向后牵压， 右侧膈神经前2 cm切开心包并悬吊。常规建立体外循环， 切开右房壁， 探查室缺大小、位置。用涤纶片或自体心包片5/0滑线连续修补室缺。切口右室流出道， 将增生肥厚的心肌修剪， 根据狭窄情况适当的补片， 本组手术一共有46例单纯右室流出道加宽补片。有33例夸环补片， 均用自体心包片。伴有动脉导管术中结扎或缝扎， 复跳后5/0滑线连续缝合右房切口。停体外循环， 鱼精蛋白中和肝素后在腋后线第7肋间置引流管一根。
2 结果
本组患儿手术时间平均(65.9±11.4)min， 术后胸腔引流管一般在2～5 d拔除。全组死亡1例， 因左心发育不良、术后低心排死亡。二次开胸止血1例， 右侧气胸5例， 合并肺炎4例， 切口愈合不良2例， 清创缝合， 78例均经治疗后痊愈出院。随访3～36个月， 患儿恢复良好， 切口愈合良好， 瘢痕较小， 无胸骨畸形， 复查心脏彩超右室流出道血流速均为2.5 m/L， 患儿活动量无异常。
3 讨论
右腋下小切口手术逐步各大医院相继开展， 以创伤小、痛苦小[1]、美观逐渐受到医生和患儿家长的青睐， 尤其是对室间隔缺损、房间隔缺损手术治疗。右腋下小切口治疗法洛四联症较少， 曾有少量报道[2]。临床医生不断对右腋下切口进行研究， 也在逐渐开展右腋下切口行肺动脉瓣狭窄疏通、左肺动脉狭窄的矫治， 目前已经对法洛四联症行右腋下切口开展了很多。腋下弧形小切口， 切开皮肤到肌层后要沿着肋间的走行切开肌层， 前面到胸大肌外缘为好， 向后可以延伸至腋下皮肤切口的长度， 这样不会破坏胸大肌[3]， 前置不能越过胸廓内动脉， 后侧可延长些， 避免胸膜过紧， 切口充分后， 用2个小胸撑将切口上下、前后各撑开。本组右腋下小切口长约5 cm左右， 无需劈开胸骨， 不会破坏胸骨的稳定性。再将右肺向后牵压， 将胸腺摘除， 在右侧膈神经前2 cm纵向切开心包并悬吊牵拉， 缝合两针主动脉插管的荷包， 在建立体外循环中一定要轻柔， 避免过度刺激引起缺氧， 先将主动脉及上腔静脉插管建立体外循环后， 再进行其他操作。
其中有69例从三尖瓣口修补室间隔缺损， 10例室缺膜周到干下， 三尖瓣口暴露室缺困难， 切开右室流出道修补室间隔缺损， 55例用自体心包片修补室缺， 24例用涤纶片修补。室缺修补后疏通流出道， 术中用5×12涤纶线单针在要切开的右室流出道处， 悬吊两针， 在两针之间切开， 在心脏停跳松弛下用悬吊针较易将右室流出道及肺动脉牵拉出来， 合并有动脉导管未闭的先分离、结扎或切断缝合， 肺动脉及瓣环狭窄的将其右室流出道至左肺动脉切开。将右室流出道异常肌束减除， 用固定好的自体心包片加宽补片右室流出道及肺动脉， 为了更好地暴露出肺动脉， 缝合时将主动脉的灌注针暂时拔出， 切开的肺动脉两边缘， 用5×12涤纶线单针向两侧牵引， 这样大部分肺动脉及左肺动脉暴露较好。要从切开左肺动脉最远端沿着肺动脉切开缘向主刀缘的方向缝合， 再缝合第一助手一侧肺动脉缘。这时第二助手左手用小拉钩向膈面牵拉切开的右室流出道， 右手拿吸引器放置切开的肺动脉处吸引肺动脉回血。在加宽补片过程中一定要尽量缝合严密， 减少此处出血， 心脏复跳后有出血， 加针很困难， 这点很重要。在缝合时要选择6/0 Prolene小针线， 缝合针距小、均匀， 助手拉线均匀适度， 缝合心包片杜绝形成猫耳朵， 减轻对心包片的牵拉而增大针眼。在加宽补片缝合肺动脉口后， 探子探查瓣口宽度时要适度， 防止张力过大增大针眼或撕破针眼处而引起出血， 缝合完毕复跳后， 探查右室流出道加宽补片处有无明显出血， 如有， 可进一步加针缝合。调整停循环后， 再次探查补片处有无出血， 如有明显的出血可以考虑再次加针， 但风险较大， 加针时注意补片的受力情况[4， 5]， 不要过度牵拉而引起大出血。如出现大出血考虑转机辅助下再次缝合， 如有小的渗血， 考虑给予止血纱布压迫、鱼精蛋白中和肝素， 大部分会有好转。
综上所述， 右腋下小切口较传统的正中切口创伤小、美观、术后胸液少、利于护理等优点， 切口感染的几率小， 减少了住院时间， 值得临床应用， 也改变了正中切口对患儿今后的心理影响。本组中对跨环补片的病例稍偏少， 在今后的临床中需不断总结。
参考文献
[1]胡成寿.临床微创心脏外科技术.合肥：安徽科技出版社， 2005：5.
[2]Pretre R， Kadner A， Dave H， et al. Right a xillaryincision：a cosmetically superior approach to repair a wide range of congenital cardiac defects. Thorac Cardiovasc Surg， 2005， 130(8)：277-281.
[3]王东进， 吴清玉， 杨秀滨， 等.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中应用.中国胸心血管外科临床杂志， 2007， 14(6)： 468-470.
[4]张德奎， 单清华， 樊键， 等.右腋下小切口胸骨下段小切口与胸骨正中切口的对比研究.中华实验外科杂志， 2006， 23(2)： 250-251.
[5]Hagl C， Stock U， Haverich A， et al. Evaluation of different minimally inva sive techniques in pediatric cardiac surgery：is a full sternotomy always a necessity. Chest， 2001， 119(2)：622-627.
[收稿日期：2015-09-25], 百拇医药(陈忠建 李芳 翟波 王鹏高 石磊 杨房 董向阳 崔亚洲 陈振良 于文波)