胃转流手术并发症的分析与防治
【摘要】 目的 探讨胃转流手术并发症的原因与防治。方法 216例经胃转流手术治疗的2型糖尿病患者的临床资料进行回顾性总结分析。结果 216例2型糖尿病患者， 治愈198例， 占91.67%；好转18例， 占8.33%；无效0例。随访5个月～5年， 1例复发。术后并发症：胃排空障碍21例， 占9.72%；消化道出血12例， 占5.56%；肠梗阻9例， 占4.17%；营养不良5例， 占2.31%。结论 术前严格掌握适应证， 术中精细操作， 术后发现异常及时处理， 才能保证治疗安全。
【关键词】 胃转流手术；2型糖尿病；并发症
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.037
胃转流手术治疗2型糖尿病， 正逐渐得到广泛的认可。美国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究会、中华医学会都肯定其疗效。随着不断普及， 其并发症的防治问题也越来越引起重视。为探讨胃转流手术的常见并发症及防治措施。对2010年1月～2015年5月开展的216例胃转流手术进行总结分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 216例2型糖尿病患者， 其中男129例， 女87例；年龄18～65岁， 平均年龄41岁。按1999年世界卫生组织推荐标准诊断糖尿病， 术前空腹血糖7.5～28 mmol/ L。全组患者均为2型糖尿病(T2DM)。病程1～15年。术前出现糖尿病并发症者75例， 部分患者同时有2～3种并发症， 其中皮肤瘙痒41例， 高血压39例， 肢体麻木17例， 糖尿病胃轻瘫11例， 糖尿病肾病9例， 糖尿病视网膜病变5例， 阳痿3例。
1. 2 手术适应证[1] ①年龄≤65岁；②病程≤15年；③胰岛储备功能>正常下限的1/2， 空腹C肽值≥正常底限值的1/2。
1. 3 手术方法 采用开腹手术。距贲门约3 cm处闭胃， 保留胃容积约100～300 ml。空肠与近端胃作袢式吻合， 空肠输入、输出袢作侧侧吻合。胃肠吻合空肠袢的长度(cm)=10(BMI-19)， 其中体质量指数BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)；肠肠吻合空肠袢的长度(cm)=20(HOMA-IR+1)， 其中胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)/22.5。
1. 4 疗效判定标准 治愈：不用药空腹血糖正常；好转：空腹血糖低于术前；无效：空腹血糖与术前比较无变化或高于术前。
2 结果
216例患者经治疗后， 治愈198例， 占91.67%；好转18例， 占8.33%；无效0例。随访5个月～5年， 1例复发。
术后并发症：胃排空障碍21例， 占9.72%；消化道出血(出血量400～1600 ml)12例， 占5.56%；肠梗阻9例， 占4.17%；营养吸收不良5例， 占2.31%。除肠梗阻2例为腹内疝手术治疗外， 其他并发症均非手术治愈。
3 讨论
3. 1 胃排空障碍 ①器质性胃排空障碍主要是吻合口水肿狭窄， 多为暂时性， 保留胃肠减压、使用七叶皂甙消除吻合口水肿多可于术后半个月内缓解， 不缓解可作胃镜进一步诊治。②功能性胃排空障碍， 即术后胃瘫。主要原因系手术破坏了迷走神经胃支， 引起胃功能紊乱。也有的术前即有糖尿病性胃植物神经末梢炎， 手术加重了症状。术后患者若开始进食后出现腹胀、呕吐， 即有可能出现胃瘫， 应及时口服泛影葡胺行消化道造影检查， 可明显看到残胃潴留、造影剂通过胃肠吻合口缓慢。术后应常规使用胃肠动力药预防， 如胃复安肌内注射、多潘立酮或莫沙比利胃管内注入等， 术后使用红霉素促使胃肠蠕动， 检测电解质防止低钾引发的胃肠麻痹。一旦发生胃瘫， 除上述用药外， 保持胃肠减压通畅、使用中药理气通腑常可见效。
3. 2 消化道出血 术后立即出现的消化道出血， 主要表现为胃管内有血或血性液引出， 系术中吻合口或胃闭合处止血不彻底所致。预防措施为术中胃肠或肠肠吻合完成后， 常规用卵圆钳夹持棉球轻拭吻合口处， 查看有无出血， 若有， 手工全层缝合加强。手术结束前， 胃管内注入生理盐水100 ml观察5 min后抽出， 查看是否有出血， 若有， 手工全层缝合胃闭合处。术后5～7 d的出血考虑胃吻合口周围炎， 缝钉处脓肿腐蚀血管。预防措施为术前作好肠道准备。术后的处理主要是应用止血药物、抑酸药物、正肾冰盐水洗胃， 必要时输血， 一般非手术治疗均能治愈。手术数月以后发生的消化道出血， 主要为吻合口溃疡所致， 有学者建议术后口服1个月奥美拉唑40 mg/d预防， 必要时复查胃镜[2]。
3. 3 肠梗阻 原因主要有肠粘连、腹内疝、肠套叠。预防措施为术中完成胃肠、肠肠吻合后要仔细理顺肠管， 因肠袢较长， 其他肠管极易钻入吻合后形成的肠袢环内造成梗阻。关腹前清理腹腔积血、大网膜覆盖肠管均有助于防止术后肠粘连。粘连性肠梗阻多见， 大部分为为不完全性肠梗阻， 治疗先胃肠减压、应用胃肠动力药物等非手术治疗。根据腹部X线平片了解肠梗阻程度， 考虑有腹内疝或肠套叠的情况时及时剖腹探查。
3. 4 营养吸收不良 主要为缺铁性贫血及叶酸、维生素B12、维生素D、钙缺乏。营养缺乏的原因主要是胃转流术后、胃肠道旁路段的微量元素吸收受影响。胃转流手术起始就是为减重而设计， 一定程度的营养吸收受限是必然的。因此术前BMI一般要>28[3]， 才能保证术后不至于因营养不良影响患者生活。术后定期检测、补充微量元素， 大部分患者不会出现营养不良。
总之， 胃转流手术治疗糖尿病的效果明显， 但是并发症的防治应予以重视， 术前严格掌握适应证， 术中精细操作， 术后出现异常及时处理， 才能减少并发症、提高疗效， 保证治疗安全。
参考文献
[1]中华医学会内分泌外科学组， 中华医学会胃肠外科学组， 中华医学会外科手术学学组， 等.中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010).中国实用外科杂志， 2011， 31(1)：54-58.
[2]王占飞， 邹俊霞， 丁明星， 等.减重手术临床并发症的分析.腹腔镜外科杂志， 2014， 19(1)：14-16.
[3]邹大进， 郑成竹， 吴鸿， 等. 手术治疗糖尿病专家共识. 中国实用外科杂志， 2011， 31(5)：205-208.
[收稿日期：2015-11-09], 百拇医药(刘学军)
【关键词】 胃转流手术；2型糖尿病；并发症
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.037
胃转流手术治疗2型糖尿病， 正逐渐得到广泛的认可。美国糖尿病协会、欧洲糖尿病研究会、中华医学会都肯定其疗效。随着不断普及， 其并发症的防治问题也越来越引起重视。为探讨胃转流手术的常见并发症及防治措施。对2010年1月～2015年5月开展的216例胃转流手术进行总结分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 216例2型糖尿病患者， 其中男129例， 女87例；年龄18～65岁， 平均年龄41岁。按1999年世界卫生组织推荐标准诊断糖尿病， 术前空腹血糖7.5～28 mmol/ L。全组患者均为2型糖尿病(T2DM)。病程1～15年。术前出现糖尿病并发症者75例， 部分患者同时有2～3种并发症， 其中皮肤瘙痒41例， 高血压39例， 肢体麻木17例， 糖尿病胃轻瘫11例， 糖尿病肾病9例， 糖尿病视网膜病变5例， 阳痿3例。
1. 2 手术适应证[1] ①年龄≤65岁；②病程≤15年；③胰岛储备功能>正常下限的1/2， 空腹C肽值≥正常底限值的1/2。
1. 3 手术方法 采用开腹手术。距贲门约3 cm处闭胃， 保留胃容积约100～300 ml。空肠与近端胃作袢式吻合， 空肠输入、输出袢作侧侧吻合。胃肠吻合空肠袢的长度(cm)=10(BMI-19)， 其中体质量指数BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)；肠肠吻合空肠袢的长度(cm)=20(HOMA-IR+1)， 其中胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹血糖(FPG)×空腹胰岛素(FINS)/22.5。
1. 4 疗效判定标准 治愈：不用药空腹血糖正常；好转：空腹血糖低于术前；无效：空腹血糖与术前比较无变化或高于术前。
2 结果
216例患者经治疗后， 治愈198例， 占91.67%；好转18例， 占8.33%；无效0例。随访5个月～5年， 1例复发。
术后并发症：胃排空障碍21例， 占9.72%；消化道出血(出血量400～1600 ml)12例， 占5.56%；肠梗阻9例， 占4.17%；营养吸收不良5例， 占2.31%。除肠梗阻2例为腹内疝手术治疗外， 其他并发症均非手术治愈。
3 讨论
3. 1 胃排空障碍 ①器质性胃排空障碍主要是吻合口水肿狭窄， 多为暂时性， 保留胃肠减压、使用七叶皂甙消除吻合口水肿多可于术后半个月内缓解， 不缓解可作胃镜进一步诊治。②功能性胃排空障碍， 即术后胃瘫。主要原因系手术破坏了迷走神经胃支， 引起胃功能紊乱。也有的术前即有糖尿病性胃植物神经末梢炎， 手术加重了症状。术后患者若开始进食后出现腹胀、呕吐， 即有可能出现胃瘫， 应及时口服泛影葡胺行消化道造影检查， 可明显看到残胃潴留、造影剂通过胃肠吻合口缓慢。术后应常规使用胃肠动力药预防， 如胃复安肌内注射、多潘立酮或莫沙比利胃管内注入等， 术后使用红霉素促使胃肠蠕动， 检测电解质防止低钾引发的胃肠麻痹。一旦发生胃瘫， 除上述用药外， 保持胃肠减压通畅、使用中药理气通腑常可见效。
3. 2 消化道出血 术后立即出现的消化道出血， 主要表现为胃管内有血或血性液引出， 系术中吻合口或胃闭合处止血不彻底所致。预防措施为术中胃肠或肠肠吻合完成后， 常规用卵圆钳夹持棉球轻拭吻合口处， 查看有无出血， 若有， 手工全层缝合加强。手术结束前， 胃管内注入生理盐水100 ml观察5 min后抽出， 查看是否有出血， 若有， 手工全层缝合胃闭合处。术后5～7 d的出血考虑胃吻合口周围炎， 缝钉处脓肿腐蚀血管。预防措施为术前作好肠道准备。术后的处理主要是应用止血药物、抑酸药物、正肾冰盐水洗胃， 必要时输血， 一般非手术治疗均能治愈。手术数月以后发生的消化道出血， 主要为吻合口溃疡所致， 有学者建议术后口服1个月奥美拉唑40 mg/d预防， 必要时复查胃镜[2]。
3. 3 肠梗阻 原因主要有肠粘连、腹内疝、肠套叠。预防措施为术中完成胃肠、肠肠吻合后要仔细理顺肠管， 因肠袢较长， 其他肠管极易钻入吻合后形成的肠袢环内造成梗阻。关腹前清理腹腔积血、大网膜覆盖肠管均有助于防止术后肠粘连。粘连性肠梗阻多见， 大部分为为不完全性肠梗阻， 治疗先胃肠减压、应用胃肠动力药物等非手术治疗。根据腹部X线平片了解肠梗阻程度， 考虑有腹内疝或肠套叠的情况时及时剖腹探查。
3. 4 营养吸收不良 主要为缺铁性贫血及叶酸、维生素B12、维生素D、钙缺乏。营养缺乏的原因主要是胃转流术后、胃肠道旁路段的微量元素吸收受影响。胃转流手术起始就是为减重而设计， 一定程度的营养吸收受限是必然的。因此术前BMI一般要>28[3]， 才能保证术后不至于因营养不良影响患者生活。术后定期检测、补充微量元素， 大部分患者不会出现营养不良。
总之， 胃转流手术治疗糖尿病的效果明显， 但是并发症的防治应予以重视， 术前严格掌握适应证， 术中精细操作， 术后出现异常及时处理， 才能减少并发症、提高疗效， 保证治疗安全。
参考文献
[1]中华医学会内分泌外科学组， 中华医学会胃肠外科学组， 中华医学会外科手术学学组， 等.中国糖尿病外科治疗专家指导意见(2010).中国实用外科杂志， 2011， 31(1)：54-58.
[2]王占飞， 邹俊霞， 丁明星， 等.减重手术临床并发症的分析.腹腔镜外科杂志， 2014， 19(1)：14-16.
[3]邹大进， 郑成竹， 吴鸿， 等. 手术治疗糖尿病专家共识. 中国实用外科杂志， 2011， 31(5)：205-208.
[收稿日期：2015-11-09], 百拇医药(刘学军)