心源性脑栓塞急性期抗栓治疗(1)
【摘要】 了解心源性脑栓塞(CCE)急性期抗栓治疗的进展。回顾性分析近几年有关CCE急性期抗栓治疗的临床研究显示， 阿司匹林可应用于所有脑梗死急性期(包括CCE)；CCE急性期使用肝素类抗凝剂弊大于利；对伴有心房颤动(AF)的脑梗死患者， 推荐使用华法林抗凝， 但何时为最佳给药点尚缺乏足够证据。CCE急性期抗栓治疗中阿司匹林疗效肯定， 华法林抗凝治疗亦有效， 但何时启用尚未达成共识。
【关键词】 心源性脑栓塞；房颤；急性期；抗凝；抗血小板聚集
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.209
【Abstract】 Progress of antithrombotic therapy for acute stage of cardiogenic cerebral embolism (CCE) was comprehended. A retrospective analysis was made on clinical research of antithrombotic therapy for acute stage of CCE in recent years， and that showed aspirin is suitable for all acute stage of cerebral infarction (including CCE). Heparin anticoagulants provided more disadvantage than advantage for acute stage of CCE. Warfarin anticoagulation was recommended for cerebral infarction complicated with atrial fibrillation (AF) patients， while there was no sufficient evidence of the preferred medication time. Aspirin and Warfarin show effectiveness in anticoagulation for acute stage of CCE， while medication time needs discussion.
【Key words】 Cardiogenic cerebral embolism； Atrial fibrillation； Acute stage； Anticoagulation； Anti-platelet aggregation
脑血管疾病是危及人类健康的三大疾病之一[1]， 而CCE占急性脑梗死的15%～25%。CCE的临床特点是起病急， 迅速达到高峰， 神经功能损害重， 脑梗死后出血转化率高， 而出血转化可进一步加重病情， 延长患者的住院和康复时间， 导致致残率和死亡率的增加。CCE中的栓子来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物， 常见的原因有AF(非瓣膜性和瓣膜性)、心肌梗死、人工瓣膜、急性或亚急性细菌性心内膜炎。本文就伴有AF的CCE急性期抗栓治疗做以下概述。现报告如下。
1 抗凝治疗
在心脏内附壁血栓形成的病理过程中， 凝血级联的激活比血小板的活化更重要[2]， 所以抗栓治疗中的抗凝治疗从理论上讲能够阻断这一过程， 应是一种很有希望的治疗手段。更有资料称抗凝治疗可以改善红细胞变形能力、改善侧支循环、促进血管再通， 利于缺血半暗带供血而起到挽救缺血半暗带、减轻脑组织损伤、改善神经功能缺损的作用， 改善预后、提高生活质量、降低死亡率及致残率[1， 3]。
目前CCE的抗凝治疗中AF及心肌梗死引起的左心室附壁血栓分别获得美国心脏协会治疗指南的Ⅰ级推荐A级证据及Ⅱa推荐B级证据[4]。已经证实， 对于有短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中病史者， 口服抗凝治疗作为AF患者脑卒中的二级预防， 能够减少脑梗死发生率的50%～60%[5]。
新近的临床试验发现合并AF的脑梗死患者2周内的梗死再发率为5%～8%， 每天的风险大概为0.1%～1.3%[6]， 可看出CCE患者急性期再发脑梗死的风险较高， 因此该疾病的早期二级预防也应得到相应的重视。
同时， CCE的自发出血转变率较高， CT研究描述了这种变化为13%～43%， 而临床对照研究报告出血转化率为3.2%～37%[7]。已知可增加CCE出血转化的因素包括高龄、血压、是否使用抗凝剂及梗死面积大小等， 因此抗凝治疗在CCE急性期应用的安全性和有效性则仍存在争议。
1. 1 肝素及低分子肝素 至今， 国内外已有很多临床研究对伴有AF的脑梗死患者进行了急性期静脉抗凝治疗。脑动脉栓塞研究(CESG)是一个小样本临床对照研究， 分为肝素组(24例)和阿司匹林组(21例)。研究发现[8]， 阿司匹林组有2例并发梗死后出血， 2例发生早期再栓塞， 而肝素组无一例出现上述两种情况。此项研究发表后引发了一个CCE急性期抗凝治疗的风潮， 但这项研究样本量偏小， 仅入组45例， 不能因此得出有统计学意义的结论。随后， 又有TAIST(tinzaparin in acute ischemic)[9]和TOAST(trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)[10] 两项研究分别将低分子肝素和阿司匹林进行了对照研究。TAIST研究发现， 低分子肝素对CCE早期二级预防(7～14 d)并不优于阿司匹林， 并且增加了出血并发症的发生率， 也不改变6个月时患者的死亡率和依赖程度， 但TAIST研究中AF患者仅占12%， TOAST研究中比例更低， 仅为8%， 因此这样的结果在CCE的研究中仍然没有显著的统计学意义[10， 11]。, 百拇医药(毕敏 马琪林)
【关键词】 心源性脑栓塞；房颤；急性期；抗凝；抗血小板聚集
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.209
【Abstract】 Progress of antithrombotic therapy for acute stage of cardiogenic cerebral embolism (CCE) was comprehended. A retrospective analysis was made on clinical research of antithrombotic therapy for acute stage of CCE in recent years， and that showed aspirin is suitable for all acute stage of cerebral infarction (including CCE). Heparin anticoagulants provided more disadvantage than advantage for acute stage of CCE. Warfarin anticoagulation was recommended for cerebral infarction complicated with atrial fibrillation (AF) patients， while there was no sufficient evidence of the preferred medication time. Aspirin and Warfarin show effectiveness in anticoagulation for acute stage of CCE， while medication time needs discussion.
【Key words】 Cardiogenic cerebral embolism； Atrial fibrillation； Acute stage； Anticoagulation； Anti-platelet aggregation
脑血管疾病是危及人类健康的三大疾病之一[1]， 而CCE占急性脑梗死的15%～25%。CCE的临床特点是起病急， 迅速达到高峰， 神经功能损害重， 脑梗死后出血转化率高， 而出血转化可进一步加重病情， 延长患者的住院和康复时间， 导致致残率和死亡率的增加。CCE中的栓子来源于各种病因导致的心脏内附壁血栓和赘生物， 常见的原因有AF(非瓣膜性和瓣膜性)、心肌梗死、人工瓣膜、急性或亚急性细菌性心内膜炎。本文就伴有AF的CCE急性期抗栓治疗做以下概述。现报告如下。
1 抗凝治疗
在心脏内附壁血栓形成的病理过程中， 凝血级联的激活比血小板的活化更重要[2]， 所以抗栓治疗中的抗凝治疗从理论上讲能够阻断这一过程， 应是一种很有希望的治疗手段。更有资料称抗凝治疗可以改善红细胞变形能力、改善侧支循环、促进血管再通， 利于缺血半暗带供血而起到挽救缺血半暗带、减轻脑组织损伤、改善神经功能缺损的作用， 改善预后、提高生活质量、降低死亡率及致残率[1， 3]。
目前CCE的抗凝治疗中AF及心肌梗死引起的左心室附壁血栓分别获得美国心脏协会治疗指南的Ⅰ级推荐A级证据及Ⅱa推荐B级证据[4]。已经证实， 对于有短暂性脑缺血发作(TIA)或脑卒中病史者， 口服抗凝治疗作为AF患者脑卒中的二级预防， 能够减少脑梗死发生率的50%～60%[5]。
新近的临床试验发现合并AF的脑梗死患者2周内的梗死再发率为5%～8%， 每天的风险大概为0.1%～1.3%[6]， 可看出CCE患者急性期再发脑梗死的风险较高， 因此该疾病的早期二级预防也应得到相应的重视。
同时， CCE的自发出血转变率较高， CT研究描述了这种变化为13%～43%， 而临床对照研究报告出血转化率为3.2%～37%[7]。已知可增加CCE出血转化的因素包括高龄、血压、是否使用抗凝剂及梗死面积大小等， 因此抗凝治疗在CCE急性期应用的安全性和有效性则仍存在争议。
1. 1 肝素及低分子肝素 至今， 国内外已有很多临床研究对伴有AF的脑梗死患者进行了急性期静脉抗凝治疗。脑动脉栓塞研究(CESG)是一个小样本临床对照研究， 分为肝素组(24例)和阿司匹林组(21例)。研究发现[8]， 阿司匹林组有2例并发梗死后出血， 2例发生早期再栓塞， 而肝素组无一例出现上述两种情况。此项研究发表后引发了一个CCE急性期抗凝治疗的风潮， 但这项研究样本量偏小， 仅入组45例， 不能因此得出有统计学意义的结论。随后， 又有TAIST(tinzaparin in acute ischemic)[9]和TOAST(trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)[10] 两项研究分别将低分子肝素和阿司匹林进行了对照研究。TAIST研究发现， 低分子肝素对CCE早期二级预防(7～14 d)并不优于阿司匹林， 并且增加了出血并发症的发生率， 也不改变6个月时患者的死亡率和依赖程度， 但TAIST研究中AF患者仅占12%， TOAST研究中比例更低， 仅为8%， 因此这样的结果在CCE的研究中仍然没有显著的统计学意义[10， 11]。, 百拇医药(毕敏 马琪林)