PICCO监护仪观察ARDS肺血管内皮通透性的临床研究
【摘要】 目的 通过PICCO监护仪观察急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺血管内皮通透性(PPI)的变化情况， 并探讨影响PPI的影响因素。方法 16例ARDS患者， 通过PICCO监护仪观察ARDS患者PPI的变化情况。结果 观察期间患者平均患病时间为(5.5±1.4)d， 呼气末正压通气(PEEP)为(9.0±5.1)cm H2O
(1 cm H2O=0.098 kPa)， 氧合指数(PaO2/FiO2)为(137.1±23.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， PPI分别与血管外肺水(EVLW)和心输出量(CO)呈正相关(r=0.51、0.12， P<0.01)；PPI与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.71， P<0.05)， 而EVLW和CO无相关性(r=-0.117， P>0.05)。结论 PPI是临床上评价肺损伤的重要参考指标， 其在临床上受多种因素的影响， 并与ARDS具体病情情况有关。
【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；血管外肺水；通透性
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.058
PPI提高是临床ARDS中重要的一种生理病理变化， PPI的增加会引起EVLW的升高， 而EVLW的升高所导致通气血流比例严重失调， 是临床上ARDS患者出现低氧血症和致死率较高的重要原因。临床研究报道， 肺水肿的病变程度与ARDS患者的预后密切相关， 可有效降低和预防肺水肿[1]。为了进一步了解患者早期病情及其治疗方式， 本文选取2013年12月～2014年12月在本院住院治疗的ARDS患者进行研究， 并通过PICCO监护仪观察ARDS患者PPI的变化情况。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年12月～2014年12月在本院住院治疗的16例ARDS患者进行研究， 所有患者临床诊断均与1992年欧美ARDS联合会议制定的有关“急性呼吸窘迫综合征”的诊断标准相符合， 且患者发病前均未有心脏瓣膜疾病， 病程时长<1周， 患者致病原因为重症胰腺炎、肺部感染和多发性创伤。16例患者中女6例， 男10例， 年龄最小45岁， 最大75岁， 平均年龄(55.3±9.1)岁。
1. 2 监测指标 患者在进入重症加强护理病房(ICU)后， 医务人员仔细记录患者24 h数据， 其内容包括：①心脏舒张末总容积量(GEDV)、EVLW、全心射血分数(GEF)、胸腔内总血容量(ITBV)；将中心静脉导管连接温度探头， 随后与PICCO监测仪导管进行连接， 从中心静脉导管中注入15 ml生理盐水(4～10℃)， 并使用单指示剂热稀释法原理进行测定， 同时根据相关公式[PPI=100×EVLW/PBV(肺血管容量)=100×EVLW(ITBV-GEDV)]对PPI进行计算；②肺气体交换：从患者股动脉导管中抽取动脉血， 并对动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧饱和度(SaO2)以及pH值进行测定， 并计算PaO2/FiO2值；③血流动力学：采用美国Spacelab公司生产的1500型监测仪对患者心电图进行持续监测， 并记录心率(HR)、中心静脉压(CVP)、CO和平均动脉压(MAP)等。
1. 3 机械通气治疗 所有患者采用德国Drager公司生产的Evita4 dura呼吸机进行机械通气治疗， 所有患者均经气管插管， 通过压力控制通气， 氧浓度为0.4～1.0， PEEP为5～15 cm H2O， 并根据患者血气和氧合结果进行调节。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。相关性检验采用线性相关分析法。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 16例患者一般情况分析 观察期间， 患者平均患病时间为(5.5±1.4)d， PEEP为(9.0±5.1)cm H2O， PaO2/FiO2为(137.1±
23.9)mm Hg。
2. 2 PPI和各相关指标的相关性分析 PPI分别与EVLW和CO呈正相关(r=0.51、0.12， P<0.01)；PPI与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.71， P<0.05)， 而EVLW和CO无相关性(r=-0.117， P>0.05)。
3 讨论
目前临床学者们认为肺血管内皮细胞是ARDS发病机制中一种重要的细胞， 内皮屏障损伤是ARDS患者肺泡液体升高的主要始动因素。当内皮细胞因缺氧、缺血、高温、创伤和炎症刺激等作用后被激活， 释放多种炎症介质， 导致炎症现象被放大[2]。内皮细胞上主要具有肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)和脂多糖(LPS)等受体， 并与对应配体相结合， 诱导内皮细胞被活化， 引起致炎介质转录基因表达的增加， 使更多的IL-6、TNF和IL-8等炎症因子被合成， 导致炎症级联放大， 最终引起ARDS患者肺血管内皮细胞屏障损伤后的通透性以及肺水肿程度显著增加。
目前临床上尚缺乏准确测定PPI的可靠手段， 因此寻找一种可靠的方法评估PPI的影响因素就显得十分重要。临床学者们公认采用PICCO仪器对患者ITBV、GEDV和EVLW进行测定， 该检测方法较为简单， 其测定原理如下：肺组织和心脏可看成由一系列序贯且独立的管腔组成， 而股动脉导管监测到的热稀释曲线被认为是由各个容腔稀释曲线组成， 其中最大容积腔则对应稀释曲线中的最长衰变曲线；对热稀释曲线予以数学转化后可得出ITTV和ITBV， 随后根据相关公式计算患者EVLW和GEDV。Sakka等[3]研究发现， 209例ARDS患者采用PICCO测定ITBV和EVLW， 并与由双指示剂稀释法测定的EVLW和ITBV进行比较， 其相关系数值为0.98和0.96， 这表明该方法安全可靠， 可作为传统双指示剂稀释法的替代方法。采用EVLW/PBV值反映PPI可有效消除由于肺血管容量变化而导致的漏出量变化， 该比值可直观和即时反映PPI值。本文研究结果显示， PPI分别与EVLW和CO呈现正相关。
PaO2/FiO2是临床上反映ARDS患者肺部损伤情况的经典指标。本文研究结果显示， 在ARDS患者发病期间， 随着PaO2和FiO2比值的减少， PPI值表现出显著升高， 这表明随着ARDS患者病情的进一步加重， 内皮屏障被显著破坏， 而且功能学上显示通透性升高；而PPI值的改变有利于对ARDS患者肺损伤和肺水肿的病情程度进行判断。本文研究结果显示， PPI与PaO2/FiO2呈负相关， 这说明在肺血管内皮通透性影响因素中， PaO2和FiO2比值较其他影响因素更为重要， 该结果与相关研究结果相类似， 这说明急性肺损伤(ALI)
患者病情程度与肺水肿程度密切相关。
综上所述， PPI是临床上评价肺损伤的重要参考指标， 其在临床上受多种因素的影响， 并与ARDS具体病情情况有关。
参考文献
[1] 王小莲， 徐玉红. PICCO 技术在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用与护理. 健康研究， 2015(3)：354-355.
[2] 黄子波， 张文勇， 辛款强， 等. PiCCO在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断和治疗中的应用. 中国医药指南， 2014， 12(13)：89-90.
[3] Sakka SG， Klein M， Reinhart K， et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest， 2002， 122(6)：2080-2086.
[收稿日期：2016-01-07], http://www.100md.com(刘静)
(1 cm H2O=0.098 kPa)， 氧合指数(PaO2/FiO2)为(137.1±23.9)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， PPI分别与血管外肺水(EVLW)和心输出量(CO)呈正相关(r=0.51、0.12， P<0.01)；PPI与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.71， P<0.05)， 而EVLW和CO无相关性(r=-0.117， P>0.05)。结论 PPI是临床上评价肺损伤的重要参考指标， 其在临床上受多种因素的影响， 并与ARDS具体病情情况有关。
【关键词】 急性呼吸窘迫综合征；血管外肺水；通透性
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.058
PPI提高是临床ARDS中重要的一种生理病理变化， PPI的增加会引起EVLW的升高， 而EVLW的升高所导致通气血流比例严重失调， 是临床上ARDS患者出现低氧血症和致死率较高的重要原因。临床研究报道， 肺水肿的病变程度与ARDS患者的预后密切相关， 可有效降低和预防肺水肿[1]。为了进一步了解患者早期病情及其治疗方式， 本文选取2013年12月～2014年12月在本院住院治疗的ARDS患者进行研究， 并通过PICCO监护仪观察ARDS患者PPI的变化情况。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年12月～2014年12月在本院住院治疗的16例ARDS患者进行研究， 所有患者临床诊断均与1992年欧美ARDS联合会议制定的有关“急性呼吸窘迫综合征”的诊断标准相符合， 且患者发病前均未有心脏瓣膜疾病， 病程时长<1周， 患者致病原因为重症胰腺炎、肺部感染和多发性创伤。16例患者中女6例， 男10例， 年龄最小45岁， 最大75岁， 平均年龄(55.3±9.1)岁。
1. 2 监测指标 患者在进入重症加强护理病房(ICU)后， 医务人员仔细记录患者24 h数据， 其内容包括：①心脏舒张末总容积量(GEDV)、EVLW、全心射血分数(GEF)、胸腔内总血容量(ITBV)；将中心静脉导管连接温度探头， 随后与PICCO监测仪导管进行连接， 从中心静脉导管中注入15 ml生理盐水(4～10℃)， 并使用单指示剂热稀释法原理进行测定， 同时根据相关公式[PPI=100×EVLW/PBV(肺血管容量)=100×EVLW(ITBV-GEDV)]对PPI进行计算；②肺气体交换：从患者股动脉导管中抽取动脉血， 并对动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧饱和度(SaO2)以及pH值进行测定， 并计算PaO2/FiO2值；③血流动力学：采用美国Spacelab公司生产的1500型监测仪对患者心电图进行持续监测， 并记录心率(HR)、中心静脉压(CVP)、CO和平均动脉压(MAP)等。
1. 3 机械通气治疗 所有患者采用德国Drager公司生产的Evita4 dura呼吸机进行机械通气治疗， 所有患者均经气管插管， 通过压力控制通气， 氧浓度为0.4～1.0， PEEP为5～15 cm H2O， 并根据患者血气和氧合结果进行调节。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。相关性检验采用线性相关分析法。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 16例患者一般情况分析 观察期间， 患者平均患病时间为(5.5±1.4)d， PEEP为(9.0±5.1)cm H2O， PaO2/FiO2为(137.1±
23.9)mm Hg。
2. 2 PPI和各相关指标的相关性分析 PPI分别与EVLW和CO呈正相关(r=0.51、0.12， P<0.01)；PPI与PaO2/FiO2呈负相关(r=-0.71， P<0.05)， 而EVLW和CO无相关性(r=-0.117， P>0.05)。
3 讨论
目前临床学者们认为肺血管内皮细胞是ARDS发病机制中一种重要的细胞， 内皮屏障损伤是ARDS患者肺泡液体升高的主要始动因素。当内皮细胞因缺氧、缺血、高温、创伤和炎症刺激等作用后被激活， 释放多种炎症介质， 导致炎症现象被放大[2]。内皮细胞上主要具有肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)和脂多糖(LPS)等受体， 并与对应配体相结合， 诱导内皮细胞被活化， 引起致炎介质转录基因表达的增加， 使更多的IL-6、TNF和IL-8等炎症因子被合成， 导致炎症级联放大， 最终引起ARDS患者肺血管内皮细胞屏障损伤后的通透性以及肺水肿程度显著增加。
目前临床上尚缺乏准确测定PPI的可靠手段， 因此寻找一种可靠的方法评估PPI的影响因素就显得十分重要。临床学者们公认采用PICCO仪器对患者ITBV、GEDV和EVLW进行测定， 该检测方法较为简单， 其测定原理如下：肺组织和心脏可看成由一系列序贯且独立的管腔组成， 而股动脉导管监测到的热稀释曲线被认为是由各个容腔稀释曲线组成， 其中最大容积腔则对应稀释曲线中的最长衰变曲线；对热稀释曲线予以数学转化后可得出ITTV和ITBV， 随后根据相关公式计算患者EVLW和GEDV。Sakka等[3]研究发现， 209例ARDS患者采用PICCO测定ITBV和EVLW， 并与由双指示剂稀释法测定的EVLW和ITBV进行比较， 其相关系数值为0.98和0.96， 这表明该方法安全可靠， 可作为传统双指示剂稀释法的替代方法。采用EVLW/PBV值反映PPI可有效消除由于肺血管容量变化而导致的漏出量变化， 该比值可直观和即时反映PPI值。本文研究结果显示， PPI分别与EVLW和CO呈现正相关。
PaO2/FiO2是临床上反映ARDS患者肺部损伤情况的经典指标。本文研究结果显示， 在ARDS患者发病期间， 随着PaO2和FiO2比值的减少， PPI值表现出显著升高， 这表明随着ARDS患者病情的进一步加重， 内皮屏障被显著破坏， 而且功能学上显示通透性升高；而PPI值的改变有利于对ARDS患者肺损伤和肺水肿的病情程度进行判断。本文研究结果显示， PPI与PaO2/FiO2呈负相关， 这说明在肺血管内皮通透性影响因素中， PaO2和FiO2比值较其他影响因素更为重要， 该结果与相关研究结果相类似， 这说明急性肺损伤(ALI)
患者病情程度与肺水肿程度密切相关。
综上所述， PPI是临床上评价肺损伤的重要参考指标， 其在临床上受多种因素的影响， 并与ARDS具体病情情况有关。
参考文献
[1] 王小莲， 徐玉红. PICCO 技术在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用与护理. 健康研究， 2015(3)：354-355.
[2] 黄子波， 张文勇， 辛款强， 等. PiCCO在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断和治疗中的应用. 中国医药指南， 2014， 12(13)：89-90.
[3] Sakka SG， Klein M， Reinhart K， et al. Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients. Chest， 2002， 122(6)：2080-2086.
[收稿日期：2016-01-07], http://www.100md.com(刘静)