人工股骨头置换术治疗PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折15例
【摘要】 目的 评估人工股骨头置换术治疗股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定失败的老年股骨转子间骨折的可行性、安全性及中远期效果。方法 15例PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折患者， 给予人工股骨头置换术治疗。通过手术时间、术中出血量、术后严重并发症发生率和围手术期死亡率评估其可行性及安全性， 通过髋关节Harris评分和远期并发症发生率评估其中远期效果。结果 15例患者均一次性完成手术， 无患者失访。手术时间为(80±36)min， 术中出血量为(250±72) ml。术前髋关节Harris评分为(23.0±8.2)分， 末次随访为(80.5±26.7)分， 比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 人工股骨头置换术治疗PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折虽然较一般人工股骨头置换术手术时间长， 术中出血量较多， 但其可行性、安全性及中远期效果均良好。
【关键词】 人工股骨头置换术；股骨转子间骨折；老年
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.044
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一， PFNA治疗老年转子间骨折的优越性已被越来越多的医生认可。但随着技术的广泛应用和病例的积累， 临床上仍存在4%～10%的失败率[1]。目前对于PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折的治疗尚无标准， 本科采取人工股骨头置换术治疗PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折， 效果良好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本科2008～2014年15例PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折患者， 其中女11例， 男4例， 年龄71～84岁， 平均年龄(77.0±4.9)岁。翻修手术离首次手术时间1～14个月， 平均时间(4.0±5.1)个月。
1. 2 手术方法 所有患者均给予人工股骨头置换术治疗。由同一组医师完成手术， 股骨柄采用水泥型固定， 均为北京春立公司产品。麻醉起效后， 患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾， 先取出股骨远端锁钉。近端沿原手术瘢痕取髋关节后外侧入路， 取出PFNA主钉及铰刀， 暴露股骨颈， 距小转子上15 mm处截断股骨颈， 将股骨头取出并测量， 清理髋臼， 用空壳开口凿于远端开口， 从小到大扩髓， 反复盐水冲洗髓腔纱布擦干， 调骨水泥， 用水泥枪注入髓腔， 装置股骨柄假体入股骨干， 待骨水泥固化， 装股骨头试模合适后， 取出试模， 根据试模装上人工股骨头假体， 将髋关节骨折复位满意， 切口置一胶管引流， 缝合关闭切口。
1. 3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、术后严重并发症(包括肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和关节感染)发生率和围手术期死亡率。术后2周， 3、6、12个月和以后每年拍摄患髋关节正侧位X线评估假体是否沉降、松动或断裂， 同时采用髋关节Harris评分评估患者功能的恢复。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
15例患者均一次性完成手术， 无患者失访。手术时间60～125 min， 平均手术时间(80±36)min， 术中出血量200～650 ml， 平均术中出血量(250±72)ml。术后2例(13.3%)患者出现下肢深静脉血栓形成， 其中1例放置滤网后予溶栓治疗， 1例单纯药物治疗。1例(6.7%)患者出现肺部感染， 经抗感染治疗后痊愈。无肺栓塞及关节感染病例出现。术前髋关节Harris评分18～35分， 平均评分(23.0±8.2)分， 末次随访75～91分， 平均评分(80.5±26.7)分， 比较差异具有统计学意义 (P<0.01)。1例(6.7%)患者术后9个月因摔倒出现髋关节脱位， 予闭合复位成功。1例(6.7%)患者于术后2年因脑梗死死亡。至末次随访所有患者未发现假体沉降、松动或断裂。
3 讨论
3. 1 PFNA内固定失败的原因 近年来， 关于PFNA内固定失败病例的报道逐渐增多， 目前较为公认的原因之一是尖顶距的大小[2]， 另外手术方式不当、手术操作不当、骨质疏松和术后过早负重等也被认为是PFNA固定转子间骨折失败的原因[3]。本组15例患者中， 初始骨折属改良Evans分型ⅡB型6例， Ⅲ型9例， 尖顶距>25 mm的7例， 复位后后内侧皮质欠完整的12例， 均术后第2天部分负重下地行走。作者认为， 对于改良Evans分型ⅡB型和Ⅲ型的患者， 除需把握好尖顶距外， 由于骨折累及小转子， 闭合复位时难以保证后内侧皮质的完整性， 必要时术中还应辅助予小切口复位小转子骨块， 同时由于其稳定性相对较差， 术后应延迟其负重下地行走的时间。
3. 2 PFNA内固定失败后治疗方案的选择 对于PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折的治疗， 有的予以更换内固定[4]， 有的倾向于关节置换术[5]。主张全髋置换者认为， 半髋关节置换导致反复性髋臼软骨病变， 严重情况下会限制患者活动以及带来更多关节翻修。但这些患者年龄大， 多合并内科疾病， 且已经经历过一次的手术， 对再次手术耐受程度相对较差， 应尽量缩短手术时间和减少术中出血量。同时这些患者预计生存周期相对较短， 手术的主要目的在于能早期下床活动， 方便护理， 提高生活质量， 因此考虑行人工股骨头置换术。
3. 3 PFNA内固定失败后行人工股骨头置换术的技术要领 对于PFNA内固定失败后的患者行人工股骨头置换术， 由于骨质疏松、局部骨质缺损和解剖定位标志位移等原因， 其手术难度较一般的人工股骨头置换术明显增加。对于原有骨折累及大转子的， 二次手术时大转子均存在不同程度的移位， 手术的第一个难点在于大转子的重建。首先， 不能过多剥离大转子周围的软组织以免造成其失去附着；其次， 对于大转子尚完整的刮除其骨折面至渗血后一般予钢丝或可吸收缝线进行固定， 对于大转子不完整或无法重建的， 则选用近端稳定的股骨柄假体。另外对于原有骨折累及小转子的， 由于小转子的移位， 截骨水平和前倾角的把握相对困难， 如果小转子骨块较大的应尽量予以固定， 如果已无法固定截骨时需尽量保持较多的骨质， 前倾角的确定可以以内侧骨质最好的区域代替小转子作为参考点， 实在无法确认可在试模时予三维C型臂透视。
参考文献
[1]王业扬， 王明森， 李贵涛， 等.不稳定型老年股骨转子间骨折行PFNA与THA治疗的对比研究.实用医学杂志， 2015， 31(8)：1254-1255.
[2]Zhou JQ， Chang SM. Failure of PFNA： Helical blade perforation and tip-apex distance. Injury， 2012， 43(7)：1227-1228.
[3] 马仲锋， 王心宽， 冯国英. PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28(12)：1175-1176.
[4] Brunner AM， Babst RM. The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint. Journal of Orthopaedic Trauma， 2008， 22(10)：731-736.
[5] Frank MA， Yoon RS， Praveen Y， et al. Forward progression of the helical blade into the pelvis after repair with the Trochanter Fixation Nail (TFN). Journal of Orthopaedic Trauma， 2011， 25(10)：e100- e103.
[收稿日期：2016-02-23], 百拇医药(黄宏伟 吴夏筠 李长虎)
【关键词】 人工股骨头置换术；股骨转子间骨折；老年
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.044
股骨转子间骨折是老年人最常见的骨折之一， PFNA治疗老年转子间骨折的优越性已被越来越多的医生认可。但随着技术的广泛应用和病例的积累， 临床上仍存在4%～10%的失败率[1]。目前对于PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折的治疗尚无标准， 本科采取人工股骨头置换术治疗PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折， 效果良好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本科2008～2014年15例PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折患者， 其中女11例， 男4例， 年龄71～84岁， 平均年龄(77.0±4.9)岁。翻修手术离首次手术时间1～14个月， 平均时间(4.0±5.1)个月。
1. 2 手术方法 所有患者均给予人工股骨头置换术治疗。由同一组医师完成手术， 股骨柄采用水泥型固定， 均为北京春立公司产品。麻醉起效后， 患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾， 先取出股骨远端锁钉。近端沿原手术瘢痕取髋关节后外侧入路， 取出PFNA主钉及铰刀， 暴露股骨颈， 距小转子上15 mm处截断股骨颈， 将股骨头取出并测量， 清理髋臼， 用空壳开口凿于远端开口， 从小到大扩髓， 反复盐水冲洗髓腔纱布擦干， 调骨水泥， 用水泥枪注入髓腔， 装置股骨柄假体入股骨干， 待骨水泥固化， 装股骨头试模合适后， 取出试模， 根据试模装上人工股骨头假体， 将髋关节骨折复位满意， 切口置一胶管引流， 缝合关闭切口。
1. 3 观察指标 记录患者的手术时间、术中出血量、术后严重并发症(包括肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、肺部感染和关节感染)发生率和围手术期死亡率。术后2周， 3、6、12个月和以后每年拍摄患髋关节正侧位X线评估假体是否沉降、松动或断裂， 同时采用髋关节Harris评分评估患者功能的恢复。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
15例患者均一次性完成手术， 无患者失访。手术时间60～125 min， 平均手术时间(80±36)min， 术中出血量200～650 ml， 平均术中出血量(250±72)ml。术后2例(13.3%)患者出现下肢深静脉血栓形成， 其中1例放置滤网后予溶栓治疗， 1例单纯药物治疗。1例(6.7%)患者出现肺部感染， 经抗感染治疗后痊愈。无肺栓塞及关节感染病例出现。术前髋关节Harris评分18～35分， 平均评分(23.0±8.2)分， 末次随访75～91分， 平均评分(80.5±26.7)分， 比较差异具有统计学意义 (P<0.01)。1例(6.7%)患者术后9个月因摔倒出现髋关节脱位， 予闭合复位成功。1例(6.7%)患者于术后2年因脑梗死死亡。至末次随访所有患者未发现假体沉降、松动或断裂。
3 讨论
3. 1 PFNA内固定失败的原因 近年来， 关于PFNA内固定失败病例的报道逐渐增多， 目前较为公认的原因之一是尖顶距的大小[2]， 另外手术方式不当、手术操作不当、骨质疏松和术后过早负重等也被认为是PFNA固定转子间骨折失败的原因[3]。本组15例患者中， 初始骨折属改良Evans分型ⅡB型6例， Ⅲ型9例， 尖顶距>25 mm的7例， 复位后后内侧皮质欠完整的12例， 均术后第2天部分负重下地行走。作者认为， 对于改良Evans分型ⅡB型和Ⅲ型的患者， 除需把握好尖顶距外， 由于骨折累及小转子， 闭合复位时难以保证后内侧皮质的完整性， 必要时术中还应辅助予小切口复位小转子骨块， 同时由于其稳定性相对较差， 术后应延迟其负重下地行走的时间。
3. 2 PFNA内固定失败后治疗方案的选择 对于PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折的治疗， 有的予以更换内固定[4]， 有的倾向于关节置换术[5]。主张全髋置换者认为， 半髋关节置换导致反复性髋臼软骨病变， 严重情况下会限制患者活动以及带来更多关节翻修。但这些患者年龄大， 多合并内科疾病， 且已经经历过一次的手术， 对再次手术耐受程度相对较差， 应尽量缩短手术时间和减少术中出血量。同时这些患者预计生存周期相对较短， 手术的主要目的在于能早期下床活动， 方便护理， 提高生活质量， 因此考虑行人工股骨头置换术。
3. 3 PFNA内固定失败后行人工股骨头置换术的技术要领 对于PFNA内固定失败后的患者行人工股骨头置换术， 由于骨质疏松、局部骨质缺损和解剖定位标志位移等原因， 其手术难度较一般的人工股骨头置换术明显增加。对于原有骨折累及大转子的， 二次手术时大转子均存在不同程度的移位， 手术的第一个难点在于大转子的重建。首先， 不能过多剥离大转子周围的软组织以免造成其失去附着；其次， 对于大转子尚完整的刮除其骨折面至渗血后一般予钢丝或可吸收缝线进行固定， 对于大转子不完整或无法重建的， 则选用近端稳定的股骨柄假体。另外对于原有骨折累及小转子的， 由于小转子的移位， 截骨水平和前倾角的把握相对困难， 如果小转子骨块较大的应尽量予以固定， 如果已无法固定截骨时需尽量保持较多的骨质， 前倾角的确定可以以内侧骨质最好的区域代替小转子作为参考点， 实在无法确认可在试模时予三维C型臂透视。
参考文献
[1]王业扬， 王明森， 李贵涛， 等.不稳定型老年股骨转子间骨折行PFNA与THA治疗的对比研究.实用医学杂志， 2015， 31(8)：1254-1255.
[2]Zhou JQ， Chang SM. Failure of PFNA： Helical blade perforation and tip-apex distance. Injury， 2012， 43(7)：1227-1228.
[3] 马仲锋， 王心宽， 冯国英. PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析.中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28(12)：1175-1176.
[4] Brunner AM， Babst RM. The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures--3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint. Journal of Orthopaedic Trauma， 2008， 22(10)：731-736.
[5] Frank MA， Yoon RS， Praveen Y， et al. Forward progression of the helical blade into the pelvis after repair with the Trochanter Fixation Nail (TFN). Journal of Orthopaedic Trauma， 2011， 25(10)：e100- e103.
[收稿日期：2016-02-23], 百拇医药(黄宏伟 吴夏筠 李长虎)