基层医院微创改良—立体定向软通道手术治疗颅内血肿76例临床应用探讨
【摘要】 目的 探讨基层医院微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿的临床应用效果。方法 根据CT定位， 对使用一次性颅脑外引流器手术治疗76例颅内血肿患者的情况进行分析。结果 76例患者中基本治愈22例， 显著进步35例， 进步10例， 无效9例。死亡8例， 死亡率为10.5%。结论 微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿， 操作简便， 创伤小， 疗效理想， 费用较低， 基层医院适合临床应用。
【关键词】 颅内血肿；微创改良-立体定向软通道；基层医院
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.095
本科应用微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿76例， 疗效好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2009年12月～2013年3月76例颅内血肿患者， 男41例， 女35例， 年龄16～79岁， 平均年龄50.6岁。高血压幕上脑出血38例、自发性脑室出血5例、亚急性和慢性硬膜下血肿例29例、急性硬膜外血肿4例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：11～13分13例， 9～10分36例， 6～8分21例， 3～5分6例。血肿量以多田氏方程公式计：20～50 ml为25例， 51～80 ml为23例， >80 ml为12例， 血肿破入脑室16例。
1. 2 方法
1. 2. 1 CT定位 利用CT片或检查过程中电极片定位。选择血肿最大层面的中心点与头皮的交叉点为穿刺点并标出， 额叶、基底节前部血肿穿刺点在额部无发际区， 基底节后部及丘脑血肿穿刺点在颞部， 若不好选择时则选择前额平行进管， 亚急性和慢性硬膜下血肿穿刺点在前、上部。血肿最大长轴线即为入路和路径、穿刺方向。
1. 2. 2 手术方法 手术均在病房进行， 依据上述定位。全组患者均在局部麻醉下进行， 常规消毒、铺巾， 头皮标示穿刺点开小口， 用5 mm的颅锥锥颅， 突破颅骨内板后取出颅锥， 改用锐性三棱锥针刺破硬脑膜， 置入特制硅胶引流管于血肿的远端， 用5 ml注射器连硅胶管尾端， 并轻抽吸数毫升陈旧性出血后， 固定硅胶管于头皮上， 尾端接三通阀， 连接一次性颅脑外引流器引流(威海村松医用制品有限公司)。术中处理：用注射器抽吸血肿液态部分， 并用生理盐水反复冲洗血肿区， 遵守等量交换或出量多于入量的原则， 视颅内压减压情况， 一般首次抽出血量为术前计算颅内血肿量的1/2～1/3左右。术中若发现活动性出血， 可向血肿腔内注射0.05%去甲肾上腺素或蛇凝血素酶冰盐水稀释止血。对合并脑室内积血的部分患者加做脑室外引流术。
1. 3 疗效评价标准 按照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[1]评定。
2 结果
76例患者中基本治愈22例(28.9%)， 显著进步35例(46.1%)， 进步10例(13.2%)， 无效9例(11.8%)。其中 死亡8例， 死亡率为10.5%。
3 讨论
近年来微创改良-立体定向软通道手术是治疗大量脑出血成为重要的方法[2]， 作者在临床实践中有以下体会。
3. 1 手术优点 ①锥颅损伤小， 术后易于愈合；②颅脑外引流导管为优质硅胶材料制成， 其前端为带多侧孔的盲端， 进管时对脑组织损伤更小；③能调整或改变引流管方向；④颅脑外引流器防止脑脊液倒流， 能最大限度地预防颅内感染；⑤引流管固定牢固及便于护理；⑥硅胶流导管CT检查无伪影；⑦导管可随脑组织复位而改变在颅内的位置， 血肿清除与脑组织的复位同步；⑧经三通阀注入尿激酶等药液及留置标本更方便。
3. 2 手术时机的选择 ①高血压脑出血：最适宜时间12～48 h， 手术多选择在出血后7～24 h内， 其目的是清除血肿， 使脑组织受压最大程度解除， 缓解继发性脑组织损害， 提高患者生活质量， 稳定病情， 避免急性期再次出血， 防止脑疝及缓解脑水肿有重要意义；②自发性脑室出血：本科多选择在出血后3 h～4 d内手术；③亚急性和慢性硬膜下血肿：一般可择期进行手术， 该类患者病情多缓慢， 即使出现脑疝症状及时减压效果亦显著， 术前应完善相关辅助检查， 以备开颅手术；④急性硬膜外血肿：临床多选择血肿20～40 ml， 经观察24～48 h大脑表面明显受压的患者， 手术时机视病情及患者家属意愿来综合决定。
3. 3 手术注意事项 ①严格无菌操作；②控制血压平稳；③穿刺针点避开头皮血管及脑膜血管主干；④脑室引流时要防止脑脊液短时间大量流失， 出现低颅压使病情加重；⑤积极预防各种并发症；⑥穿刺后抽吸时力量适中， 即不能过快过多， 以免负压过大致二次出血；⑦术后6 h内常规复查CT助诊治。
3. 4 手术中问题及解决方法
3. 4. 1 CT片校对定位方法不标准 ①先测CT片上置管深度远端的那个层面及确定需置管长度；②从上述那个层面向下数至外耳道的层面且从CT片上测这两个层面的距离比如为5 cm， 这时在头上自外耳孔向上测量5 cm 后画点(平OM线)， 然后选同侧晶状体(眼)向上再量5 cm 后画点， 上述两点的连线即为穿刺层面， 作此线与矢状线的垂直线、额部入路旁开1.5 cm为穿刺点。
3. 4. 2 引流不畅 放管不在血肿内而在血肿壁上， 固态血液(块)纤维蛋白多， 血肿已清除。解决办法：手术是否满意， 腔中1～3 ml尿激酶冲洗， 再不好判断则复查CT了解， 若放管在脑组织内则一定拔管。
3. 4. 3 尿激酶的使用 术后1 h再打尿激酶， 一般50 ml以上首次10万单位、以下3万单位， 第二次2～3万单位， 第三次1～3万单位， 一般1～2次；每次都要严格无菌操作， 夹闭>30 min才有效， 常见夹闭2～3 h就开放；若有脑疝、颅高压明显则1 h就打开。
3. 4. 4 急性硬膜外血肿 对于出血量大、脑疝形成、需迅速降低颅内压的患者应开颅手术清除血肿。
总之， 微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿是简单、有效的微创手术方法：①适应证广泛， 不受年龄、麻醉、手术室等条件限制， 可在床头进行；②穿刺针孔3 mm， 创伤小， 易于愈合， 患者家属容易接受；③手术过程中， 如有再出血， 可局部用药及时处理；④复查头颅CT若引流管位置不佳， 可在无菌操作下拔出引流管至硬膜下后再置入理想的位置；⑤手术器械简单， 操作方便， 手术时间短， 便于基层医院的开展。
参考文献
[1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准. 中华神经科杂志， 1996， 29(6)：381-383.
[2]刘振川， 王大明， 翟乐乐， 等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究.中国脑血管病杂志， 2004， 1(11)：500-502.
[收稿日期：2016-01-08], 百拇医药(刘永书?张立方?李晓满?杨鹏全?赵爱金)
【关键词】 颅内血肿；微创改良-立体定向软通道；基层医院
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.095
本科应用微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿76例， 疗效好， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2009年12月～2013年3月76例颅内血肿患者， 男41例， 女35例， 年龄16～79岁， 平均年龄50.6岁。高血压幕上脑出血38例、自发性脑室出血5例、亚急性和慢性硬膜下血肿例29例、急性硬膜外血肿4例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)：11～13分13例， 9～10分36例， 6～8分21例， 3～5分6例。血肿量以多田氏方程公式计：20～50 ml为25例， 51～80 ml为23例， >80 ml为12例， 血肿破入脑室16例。
1. 2 方法
1. 2. 1 CT定位 利用CT片或检查过程中电极片定位。选择血肿最大层面的中心点与头皮的交叉点为穿刺点并标出， 额叶、基底节前部血肿穿刺点在额部无发际区， 基底节后部及丘脑血肿穿刺点在颞部， 若不好选择时则选择前额平行进管， 亚急性和慢性硬膜下血肿穿刺点在前、上部。血肿最大长轴线即为入路和路径、穿刺方向。
1. 2. 2 手术方法 手术均在病房进行， 依据上述定位。全组患者均在局部麻醉下进行， 常规消毒、铺巾， 头皮标示穿刺点开小口， 用5 mm的颅锥锥颅， 突破颅骨内板后取出颅锥， 改用锐性三棱锥针刺破硬脑膜， 置入特制硅胶引流管于血肿的远端， 用5 ml注射器连硅胶管尾端， 并轻抽吸数毫升陈旧性出血后， 固定硅胶管于头皮上， 尾端接三通阀， 连接一次性颅脑外引流器引流(威海村松医用制品有限公司)。术中处理：用注射器抽吸血肿液态部分， 并用生理盐水反复冲洗血肿区， 遵守等量交换或出量多于入量的原则， 视颅内压减压情况， 一般首次抽出血量为术前计算颅内血肿量的1/2～1/3左右。术中若发现活动性出血， 可向血肿腔内注射0.05%去甲肾上腺素或蛇凝血素酶冰盐水稀释止血。对合并脑室内积血的部分患者加做脑室外引流术。
1. 3 疗效评价标准 按照全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[1]评定。
2 结果
76例患者中基本治愈22例(28.9%)， 显著进步35例(46.1%)， 进步10例(13.2%)， 无效9例(11.8%)。其中 死亡8例， 死亡率为10.5%。
3 讨论
近年来微创改良-立体定向软通道手术是治疗大量脑出血成为重要的方法[2]， 作者在临床实践中有以下体会。
3. 1 手术优点 ①锥颅损伤小， 术后易于愈合；②颅脑外引流导管为优质硅胶材料制成， 其前端为带多侧孔的盲端， 进管时对脑组织损伤更小；③能调整或改变引流管方向；④颅脑外引流器防止脑脊液倒流， 能最大限度地预防颅内感染；⑤引流管固定牢固及便于护理；⑥硅胶流导管CT检查无伪影；⑦导管可随脑组织复位而改变在颅内的位置， 血肿清除与脑组织的复位同步；⑧经三通阀注入尿激酶等药液及留置标本更方便。
3. 2 手术时机的选择 ①高血压脑出血：最适宜时间12～48 h， 手术多选择在出血后7～24 h内， 其目的是清除血肿， 使脑组织受压最大程度解除， 缓解继发性脑组织损害， 提高患者生活质量， 稳定病情， 避免急性期再次出血， 防止脑疝及缓解脑水肿有重要意义；②自发性脑室出血：本科多选择在出血后3 h～4 d内手术；③亚急性和慢性硬膜下血肿：一般可择期进行手术， 该类患者病情多缓慢， 即使出现脑疝症状及时减压效果亦显著， 术前应完善相关辅助检查， 以备开颅手术；④急性硬膜外血肿：临床多选择血肿20～40 ml， 经观察24～48 h大脑表面明显受压的患者， 手术时机视病情及患者家属意愿来综合决定。
3. 3 手术注意事项 ①严格无菌操作；②控制血压平稳；③穿刺针点避开头皮血管及脑膜血管主干；④脑室引流时要防止脑脊液短时间大量流失， 出现低颅压使病情加重；⑤积极预防各种并发症；⑥穿刺后抽吸时力量适中， 即不能过快过多， 以免负压过大致二次出血；⑦术后6 h内常规复查CT助诊治。
3. 4 手术中问题及解决方法
3. 4. 1 CT片校对定位方法不标准 ①先测CT片上置管深度远端的那个层面及确定需置管长度；②从上述那个层面向下数至外耳道的层面且从CT片上测这两个层面的距离比如为5 cm， 这时在头上自外耳孔向上测量5 cm 后画点(平OM线)， 然后选同侧晶状体(眼)向上再量5 cm 后画点， 上述两点的连线即为穿刺层面， 作此线与矢状线的垂直线、额部入路旁开1.5 cm为穿刺点。
3. 4. 2 引流不畅 放管不在血肿内而在血肿壁上， 固态血液(块)纤维蛋白多， 血肿已清除。解决办法：手术是否满意， 腔中1～3 ml尿激酶冲洗， 再不好判断则复查CT了解， 若放管在脑组织内则一定拔管。
3. 4. 3 尿激酶的使用 术后1 h再打尿激酶， 一般50 ml以上首次10万单位、以下3万单位， 第二次2～3万单位， 第三次1～3万单位， 一般1～2次；每次都要严格无菌操作， 夹闭>30 min才有效， 常见夹闭2～3 h就开放；若有脑疝、颅高压明显则1 h就打开。
3. 4. 4 急性硬膜外血肿 对于出血量大、脑疝形成、需迅速降低颅内压的患者应开颅手术清除血肿。
总之， 微创改良-立体定向软通道手术治疗颅内血肿是简单、有效的微创手术方法：①适应证广泛， 不受年龄、麻醉、手术室等条件限制， 可在床头进行；②穿刺针孔3 mm， 创伤小， 易于愈合， 患者家属容易接受；③手术过程中， 如有再出血， 可局部用药及时处理；④复查头颅CT若引流管位置不佳， 可在无菌操作下拔出引流管至硬膜下后再置入理想的位置；⑤手术器械简单， 操作方便， 手术时间短， 便于基层医院的开展。
参考文献
[1]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准. 中华神经科杂志， 1996， 29(6)：381-383.
[2]刘振川， 王大明， 翟乐乐， 等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究.中国脑血管病杂志， 2004， 1(11)：500-502.
[收稿日期：2016-01-08], 百拇医药(刘永书?张立方?李晓满?杨鹏全?赵爱金)