颈内静脉双腔带涤纶套长期留置管术中三切口建立皮下隧道的优点
【摘要】 目的 研究颈内静脉双腔带涤纶套长期留置管手术中三切口建立皮下隧道的优点。方法 对30例血液净化室患者应用Seldinger技术和撕脱型扩张导管法行颈内静脉带涤纶套中心静脉导管留置术， 术中采用三切口建立皮下隧道， 观察临床效果。结果 共经右侧颈内静脉置管32例次， 所有患者均一次性置管成功， 不需反复调整导管， 无导管转弯处角度过小， 影响血液流量情况。其中超声引导下置管3例。有4例术后隧道口渗血， 予隧道外或导管入颈内静脉处加压包扎后血止。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脱落2例， 均再次置入双腔带涤纶套长期留置管， 血流下降或堵管5例， 均经尿激酶溶栓、浓肝素封管治疗再通， 管路感染3例， 抗感染治疗痊愈。现有25例在正常应用， 最长留置时间已达42个月。结论 双腔带涤纶套长期留置导管植入术中三切口建立皮下隧道较两切口建立皮下隧道手术方式可以避免导管转弯处角度过小， 影响血液流量， 且组织分离也少， 但注意颈部切口避开浅静脉。
【关键词】 双腔带涤纶套长期留置管；皮下隧道；三切口
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.192
目前我国终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最主要方式是血液透析。血管通路是血液透析患者的生命线 [1]。自体动静脉内瘘能保持长期血运功能， 感染、出血等并发症少， 是目前最理想的血管通路。但临床上有部分患者无法行动静脉内瘘手术， 这些患者主要以双腔带涤纶套长期留置管为血管通路。作者在2010年1月～2016年1月共为30例患者进行了32例次右侧颈内静脉双腔带涤纶套长期留置管置入术， 术中采用三切口建立皮下隧道， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2010年1月～2015年4月血液净化室共30例患者行双腔带涤纶套长期留置管右侧颈内静脉置入术32例次， 其中男19例， 女11例；年龄42～90岁， 平均年龄(66±8)岁。原发病：慢性肾炎10例， 糖尿病肾病9例， 高血压肾病8例， 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎2例， 宫颈癌盆腔转移致梗阻性肾病1例， 糖尿病肾病合并晚期胃癌1例。这些患者多因肢体血管条件差、内瘘手术多次失败且不适合腹膜透析的患者；少部分因心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者、病情重或预期生命有限的患者。
1. 2 材料 采用美国Quinton公司带远端孔的Permcath型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管， 长36 cm， 涤纶套至尖端19 cm， 动静脉端口相差2.5 cm。
1. 3 置管方法 选择右侧颈内静脉， 患者仰卧位， 头偏向左， 露出右侧颈部三角区。用1%利多卡因局麻后， 以此注射器试穿， 注意进针过程中注射器内保持轻度负压， 成功进入颈内静脉后拔出麻醉针， 记住穿刺方向、角度及进针深度。以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针， 注射器保持轻度负压， 有突破感后且顺畅回抽到暗红血液， 表示穿刺针进入静脉中。沿穿刺针导丝孔送入导丝后， 拔出穿刺针。以使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3肋间， 导管的涤纶套约在出口内2 cm处， 标记长期导管的出口位置。在标记的出口处用1%利多卡因局麻后， 以手术刀切一约0.5 cm切口， 钝性分离皮下组织， 由该切口用隧道针牵引导管进入皮下隧道至第二切口(一般选择与穿刺点等高或稍低， 沿隧道开口向上的延长线内侧作为第二切口， 切口长度约0.5 cm， 注意避开浅表静脉)， 将导管由第二切口处引出， 并从隧道针上取下导管， 将隧道针从第二切口处进入皮下隧道至穿刺点切口， 然后将导管连接隧道针， 并由第二切口进入皮下隧道至穿刺点切口处引出， 取下隧道针。从导丝送入扩张器扩张皮肤、皮下组织后， 从导丝置入撕脱鞘。拔出导丝及撕脱鞘芯。将长期导管送入撕脱鞘腔， 边送边向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入， 若导管打折， 可适当调整导管。用注射器反复抽吸、推注留置导管的动静脉端， 确定两端血流通畅后。用肝素生理盐水封管， 关闭夹子， 拧上肝素帽。缝合切口， 并将留置导管固定在皮肤上， 切口处以无菌敷料包扎。术后拍胸部X线片明确导管位置。建议置管后第2天使用较为安全， 立即使用易发生局部渗血及皮下血肿。
1. 4 并发症处理 穿刺部位出血或血肿， 局部压迫止血。误穿颈动脉， 立即拔出穿刺针， 适当加压按压20 min以上。心律失常， 多为窦性心动过速或房颤， 原因可能是导丝插入过深或导管过长。多为一过性， 故操作都在心电监护下进行。导管感染， 确诊后严格无菌操作， 每日全身抗生素应用连续2周， 每次透析后予肝素+抗生素封管， 一般连续使用3～5 次， 均有效控制导管的相关感染。导管出口处感染， 对出口处的排出物行细菌培养。局部使用针对革兰阳性球菌抗生素药膏， 如莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。按时导管出口处换药， 保证出口处脓性分泌物引流通畅， 均治愈。导管功能不良， 多因导管腔内血栓形成或纤维鞘形成， 治疗上予尿激酶5000 IU/ml注入导管， 保留15～20 min， 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块， 若一次无效， 可重复进行[1]。亦可采用微泵持续滴注尿激酶， 以5～10万U尿激酶溶入20 ml生理盐水， 以4 ml/h泵入， 持续3～5 h， 对多次反复栓塞或溶栓效果不佳者， 给予更换导管或改建其它通路。
2 结果
2. 1 置管手术情况 经右颈内静脉置管双腔带涤纶套长期管留置术32例次， 经超声引导置管3例。所有患者手术操作均顺利， 无需反复调整导管， 血液流量均充足， 无局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症， 术中未见明显心律失常。有4例术后隧道口渗血， 予隧道外或导管入颈内静脉处加压包扎后血止。
2. 2 导管使用情况 30例患者置管后第2天开始血液透析治疗， 有出血情况的采用无肝素透析， 血流量保持在230～300 ml/min， 治疗过程中无明显局部出血、血肿等。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脱落2例， 均再次置入双腔带涤纶套长期留置管， 血流下降或堵管5例， 均经尿激酶溶栓、浓肝素封管治疗再通， 管路感染3例， 抗感染治疗痊愈。现有25例在正常应用， 最长留置时间已达42个月。
3 讨论
带涤纶套的中心静脉留置导管可作为一种有效的血液净化通路。对于因自体血管条件差， 无法建立有效血管通路的患者， 双腔带涤纶套长期留置管不失为维持性血液透析患者的一种理想血管通路， 管理好导管可使效果与内瘘相似。尤其适用于多次建立自体动静脉内瘘失败或人造血管功能障碍等各种原因无法建立永久性血管通路的患者， 非透析时不增加心脏额外负担， 无心肺再循环等。文献报道[2]双腔带涤纶套长期留置管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异。颈内静脉长期留置管置入术时， 两切口建立皮下隧道易引起导管转弯处角度过小， 影响血液流量， 有时需反复调整导管， 甚至需仔细分离穿刺点处皮下组织以消除导管成角， 增加手术时间及局部出血， 而三切口建立皮下隧道可有效避免导管打折、成角等， 是一种较理想的皮下隧道建立方法， 需注意的是切口处应避开浅静脉。对曾经有颈内静脉临时导管植入史的患者， 在行长期留置导管置入术前， 需行颈内静脉血管彩超检查， 以观察是否有狭窄及颈内静脉血栓等病变， 以避免长期导管留置失败、肺栓塞等。超声引导留置长期导管会更安全。
总之， 采用三切口建立皮下隧道可以消除导管成角， 改善血流量， 同时不增加手术时间和术后出血并发症， 也未增加导管相关感染率， 避免反复调整导管位置， 但需进一步设置对照来进一步确认其疗效。
参考文献
[1]黎磊石， 刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社， 2008：1459.
[2]张莉莉， 戴志杰. 血液透析中应用带涤纶套长期导管感染并发症治疗效果分析. 内蒙古中医药， 2013， 32(14)：62.
[收稿日期：2016-03-28], 百拇医药(王家顺)
【关键词】 双腔带涤纶套长期留置管；皮下隧道；三切口
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.22.192
目前我国终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最主要方式是血液透析。血管通路是血液透析患者的生命线 [1]。自体动静脉内瘘能保持长期血运功能， 感染、出血等并发症少， 是目前最理想的血管通路。但临床上有部分患者无法行动静脉内瘘手术， 这些患者主要以双腔带涤纶套长期留置管为血管通路。作者在2010年1月～2016年1月共为30例患者进行了32例次右侧颈内静脉双腔带涤纶套长期留置管置入术， 术中采用三切口建立皮下隧道， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2010年1月～2015年4月血液净化室共30例患者行双腔带涤纶套长期留置管右侧颈内静脉置入术32例次， 其中男19例， 女11例；年龄42～90岁， 平均年龄(66±8)岁。原发病：慢性肾炎10例， 糖尿病肾病9例， 高血压肾病8例， 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎2例， 宫颈癌盆腔转移致梗阻性肾病1例， 糖尿病肾病合并晚期胃癌1例。这些患者多因肢体血管条件差、内瘘手术多次失败且不适合腹膜透析的患者；少部分因心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者、病情重或预期生命有限的患者。
1. 2 材料 采用美国Quinton公司带远端孔的Permcath型号为13.5Fr的带涤纶套双腔导管， 长36 cm， 涤纶套至尖端19 cm， 动静脉端口相差2.5 cm。
1. 3 置管方法 选择右侧颈内静脉， 患者仰卧位， 头偏向左， 露出右侧颈部三角区。用1%利多卡因局麻后， 以此注射器试穿， 注意进针过程中注射器内保持轻度负压， 成功进入颈内静脉后拔出麻醉针， 记住穿刺方向、角度及进针深度。以穿刺针沿麻醉针穿刺方向进针， 注射器保持轻度负压， 有突破感后且顺畅回抽到暗红血液， 表示穿刺针进入静脉中。沿穿刺针导丝孔送入导丝后， 拔出穿刺针。以使导管尖端位于右侧胸骨旁的第3肋间， 导管的涤纶套约在出口内2 cm处， 标记长期导管的出口位置。在标记的出口处用1%利多卡因局麻后， 以手术刀切一约0.5 cm切口， 钝性分离皮下组织， 由该切口用隧道针牵引导管进入皮下隧道至第二切口(一般选择与穿刺点等高或稍低， 沿隧道开口向上的延长线内侧作为第二切口， 切口长度约0.5 cm， 注意避开浅表静脉)， 将导管由第二切口处引出， 并从隧道针上取下导管， 将隧道针从第二切口处进入皮下隧道至穿刺点切口， 然后将导管连接隧道针， 并由第二切口进入皮下隧道至穿刺点切口处引出， 取下隧道针。从导丝送入扩张器扩张皮肤、皮下组织后， 从导丝置入撕脱鞘。拔出导丝及撕脱鞘芯。将长期导管送入撕脱鞘腔， 边送边向两侧撕开撕脱鞘至长期导管全部进入， 若导管打折， 可适当调整导管。用注射器反复抽吸、推注留置导管的动静脉端， 确定两端血流通畅后。用肝素生理盐水封管， 关闭夹子， 拧上肝素帽。缝合切口， 并将留置导管固定在皮肤上， 切口处以无菌敷料包扎。术后拍胸部X线片明确导管位置。建议置管后第2天使用较为安全， 立即使用易发生局部渗血及皮下血肿。
1. 4 并发症处理 穿刺部位出血或血肿， 局部压迫止血。误穿颈动脉， 立即拔出穿刺针， 适当加压按压20 min以上。心律失常， 多为窦性心动过速或房颤， 原因可能是导丝插入过深或导管过长。多为一过性， 故操作都在心电监护下进行。导管感染， 确诊后严格无菌操作， 每日全身抗生素应用连续2周， 每次透析后予肝素+抗生素封管， 一般连续使用3～5 次， 均有效控制导管的相关感染。导管出口处感染， 对出口处的排出物行细菌培养。局部使用针对革兰阳性球菌抗生素药膏， 如莫匹罗星软膏、金霉素药膏等。按时导管出口处换药， 保证出口处脓性分泌物引流通畅， 均治愈。导管功能不良， 多因导管腔内血栓形成或纤维鞘形成， 治疗上予尿激酶5000 IU/ml注入导管， 保留15～20 min， 回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块， 若一次无效， 可重复进行[1]。亦可采用微泵持续滴注尿激酶， 以5～10万U尿激酶溶入20 ml生理盐水， 以4 ml/h泵入， 持续3～5 h， 对多次反复栓塞或溶栓效果不佳者， 给予更换导管或改建其它通路。
2 结果
2. 1 置管手术情况 经右颈内静脉置管双腔带涤纶套长期管留置术32例次， 经超声引导置管3例。所有患者手术操作均顺利， 无需反复调整导管， 血液流量均充足， 无局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症， 术中未见明显心律失常。有4例术后隧道口渗血， 予隧道外或导管入颈内静脉处加压包扎后血止。
2. 2 导管使用情况 30例患者置管后第2天开始血液透析治疗， 有出血情况的采用无肝素透析， 血流量保持在230～300 ml/min， 治疗过程中无明显局部出血、血肿等。30例患者中因其他原因死亡5例， 管路自行脱落2例， 均再次置入双腔带涤纶套长期留置管， 血流下降或堵管5例， 均经尿激酶溶栓、浓肝素封管治疗再通， 管路感染3例， 抗感染治疗痊愈。现有25例在正常应用， 最长留置时间已达42个月。
3 讨论
带涤纶套的中心静脉留置导管可作为一种有效的血液净化通路。对于因自体血管条件差， 无法建立有效血管通路的患者， 双腔带涤纶套长期留置管不失为维持性血液透析患者的一种理想血管通路， 管理好导管可使效果与内瘘相似。尤其适用于多次建立自体动静脉内瘘失败或人造血管功能障碍等各种原因无法建立永久性血管通路的患者， 非透析时不增加心脏额外负担， 无心肺再循环等。文献报道[2]双腔带涤纶套长期留置管的透析效果及导管重复循环率均与内瘘无明显差异。颈内静脉长期留置管置入术时， 两切口建立皮下隧道易引起导管转弯处角度过小， 影响血液流量， 有时需反复调整导管， 甚至需仔细分离穿刺点处皮下组织以消除导管成角， 增加手术时间及局部出血， 而三切口建立皮下隧道可有效避免导管打折、成角等， 是一种较理想的皮下隧道建立方法， 需注意的是切口处应避开浅静脉。对曾经有颈内静脉临时导管植入史的患者， 在行长期留置导管置入术前， 需行颈内静脉血管彩超检查， 以观察是否有狭窄及颈内静脉血栓等病变， 以避免长期导管留置失败、肺栓塞等。超声引导留置长期导管会更安全。
总之， 采用三切口建立皮下隧道可以消除导管成角， 改善血流量， 同时不增加手术时间和术后出血并发症， 也未增加导管相关感染率， 避免反复调整导管位置， 但需进一步设置对照来进一步确认其疗效。
参考文献
[1]黎磊石， 刘志红.中国肾脏病学.北京：人民军医出版社， 2008：1459.
[2]张莉莉， 戴志杰. 血液透析中应用带涤纶套长期导管感染并发症治疗效果分析. 内蒙古中医药， 2013， 32(14)：62.
[收稿日期：2016-03-28], 百拇医药(王家顺)