系统性红斑狼疮合并妊娠继发血小板减少1例
【关键词】 系统性红斑狼疮； 妊娠；血小板减少
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.147
1 临床资料
患者， 女， 34岁， 因“牙龈出血1月余， 孕检发现血小板降低20 d”于2016年7月12日入住本院免疫科。患者1个月余前无明显诱因出现牙龈出血， 无牙龈肿痛， 当时未予重视， 患者末次月经2016年3月14日， 孕3个月时(6月23日)至医院常规孕检(首次)， 检查血常规三系减少， 血红蛋白(Hb) 67 g/L， 白细胞(WBC) 2.1×109/L， 血小板(PLT) 3×109/L。当时入住苏州解放军100医院检查自身抗体示抗核抗体阳性、SSA/52KD阳性、SSA/60KD阳性、SSB/LA阳性、抗核糖体P蛋白弱阳性。溶血全套：直接抗人球蛋白(+)；骨髓涂片(胸骨)：有核细胞增生活跃， 巨核细胞成熟障碍；免疫分型：分析5.9%的幼稚细胞， 未见异常表达。B超示单胎成活。2016年6月27日在苏州解放军100医院予以丙种球蛋白50 g冲击治疗。查血常规血三系改善不明显， 6月28日为进一步治疗转至盐城市第一人民医院就诊， 予甲强龙30 mg q.d.×2 d， 60 mg q.d.×3 d抗炎。7月9日加用吗替麦考酚酯分散片抑制免疫， 辅以护胃、补钙等治疗。2016年7月11日复查血常规， 示Hb 103 g/L， WBC 5.32×109/L， PLT 10×109/L。遂转至南京鼓楼医院急诊就诊。2016年7月1日2急查血常规Hb 114 g/L， 红细胞(RBC)3.42×1012/L， WBC 6.1×109/L， PLT 6×109/L， 急诊拟“系统性红斑狼疮(SLE)”收入本科， 患者发病以来自感神疲、乏力。既往史：2012年孕4月双胎双死， 2014年2月稽留流产， 2次流产时查PLT均偏低(具体不详)。体检：一般情况可， 未见面部红斑及全身皮肤黏膜瘀点瘀斑。入院后检查：心脏超声示：二尖瓣-三尖瓣轻-中度反流。直接抗人球蛋白试验 (Coombs)：均阴性。血抗中性粒细胞胞浆抗体测定(ANCA)：中性粒胞浆抗体P：弱阳性(±)， 余正常。肿瘤4项：甲胎蛋白测定：553.30 ng/ml， 余正常。传染病8项检测：乙肝表面抗体定量：260.51 mIU/ml；乙肝核心抗体定量：3.75C.O.I， 余正常。凝血5项：活化部分凝血活酶时间：44.30 s， 余正常。网织红细胞计数：1.02%， 正常。网织血小板：10.15%。自身抗体：抗核抗体HEP2/猴肝均质型：1：320阳性；抗SSA抗体：阳性(+)；抗Ro-52抗体：阳性(+)；抗SSB抗体：阳性(+)；抗PCNA抗体：阳性(+)；抗核小体抗体：阳性(+)；抗组蛋白抗体：阳性(+)；抗核糖体P蛋白抗体：阳性(+)， 余阴性。生化全套+免疫常规：白蛋白：31.6 g/L；白/球比例：0.86；亮氨酸氨酞酶：71.3U/L；肌酐：39 μmol/L；总二氧化碳：19.9 mmol/L；L-胆固醇：1.59 mmol/L；总钙：
2.21 mmol/L；钠：134.7 mmol/L；补体C3：0.65 g/L；补体C4：
0.12 g/L；免疫球蛋白IgA：3.92 g/L；免疫球蛋白IgG：27.1 g/L；免疫球蛋白IgE：146 IU/ml。24 h尿蛋白定量：24 h尿蛋白：757 mg↑。抗心磷脂抗体3项：正常。诊断：①SLE；②免疫性血细胞减少； ③中期妊娠。治疗：因外院已经使用丙种球蛋白， 入院后拒绝再次使用， 予以甲强龙500 mg×3 d→
80 mg×5 d→40 mg q.d.， 并于2016年7月19日停用吗替麦考酚酯分散片， 改为他克莫司口服， 期间多次复查血常规， 血小板无明显上升。见图1。2016年7月23日加用十一酸睾酮胶丸(安特尔) 口服 ， 刺激血小板生成， 复查血常规：血小板计数：3×109/L。2016年7月25日再次与患者家属沟通， 予以丙种球蛋白20 g i.v.gtt. q.d.， 血小板生产素(TPO) 15000 IU i h q.d. ， 激素40 mg q.d.。2016年7月27日复查血小板计数：23×109/L， 2016年7月28日血小板计数：43×109/L；予以转妇科予米索纳阴引产终止妊娠， 于7月29日晚间自娩一死胎， 阴道流血少， 生命体征稳定。后转回免疫科进一步治疗。
2 讨论
SLE是一种病因尚未明确的自身免疫病， 主要表现为多系统或器官病变和血清中出现多种自身抗体[1]。SLE本身对妇女的生育能力无影响， 但由于妊娠后母体处于高雌激素环境， 可诱发或加重 SLE 病情[2]。重度血小板减少( <20×109/L) 已被证实是SLE 患者死亡的独立预测因素[3]， 合并妊娠则严重威胁母儿生命。
该患者既往2次流产史， 当时血小板均减少， 未予以重视。此次以血细胞减少为首要症状， 经治疗后以血小板难治性减少为突出表现， 肾脏轻度损害， 无其他系统受累。予以足量糖皮质激素联合一次大剂量丙种球蛋白治疗无效， 考虑与患者妊娠致异常免疫非常亢进有关， 后改为大剂量连续丙种球蛋白(IVIG)输注+TPO治疗， 患者血小板上升， 但IVIG 治疗SLE 相关血小板减少的效果持续时间短[4]。选择合适手术时机终止妊娠后， 病情得到控制。
很多疾病的演变过程复杂表现多样， 尤其是结缔组织病， 需要一定的时间及重复检查才能诊断， 当患者出现血小板减少时， 要积极查找病因， 本患者尚有疑惑之处：患者既往2次流产时血小板均减少， 当时是否已患SLE或者处于疾病演变期。且患者既往流产后未予治疗， 血小板恢复正常。亦不排除原因是妊娠相关性血小板减少症(PAT)可能。为降低妊娠风险和胎儿丢失率， 该患者如需再次妊娠， 则需治疗原发病并寻找合适的怀孕时机。
参考文献
[1]谢长好， 王元元， 陈静， 等. 外周血 CD19+B 细胞 PD-L1 的表达与SLE发病的相关性分析. 中国免疫学杂志， 2012， 28(2)： 161-164.
[2]Clowse MEB. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin No-rth Am， 2007， 33(2)：237-252.
[3]Fernandez M， Alarcon GS， Apte M， et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic us cohort： Xliii. The significance of thrombocytopenia as a prognostic factor . Arthritis Rheum， 2007(56)： 614-621.
[4]Levy Y， Sherer Y， Ahmed A， et al. A study of 20 sle patients with intravenous immunoglobulin-clinical and serologic response. Lupus， 1999(8)：705-712.
[收稿日期：2016-09-09], http://www.100md.com(魏海艳)
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.147
1 临床资料
患者， 女， 34岁， 因“牙龈出血1月余， 孕检发现血小板降低20 d”于2016年7月12日入住本院免疫科。患者1个月余前无明显诱因出现牙龈出血， 无牙龈肿痛， 当时未予重视， 患者末次月经2016年3月14日， 孕3个月时(6月23日)至医院常规孕检(首次)， 检查血常规三系减少， 血红蛋白(Hb) 67 g/L， 白细胞(WBC) 2.1×109/L， 血小板(PLT) 3×109/L。当时入住苏州解放军100医院检查自身抗体示抗核抗体阳性、SSA/52KD阳性、SSA/60KD阳性、SSB/LA阳性、抗核糖体P蛋白弱阳性。溶血全套：直接抗人球蛋白(+)；骨髓涂片(胸骨)：有核细胞增生活跃， 巨核细胞成熟障碍；免疫分型：分析5.9%的幼稚细胞， 未见异常表达。B超示单胎成活。2016年6月27日在苏州解放军100医院予以丙种球蛋白50 g冲击治疗。查血常规血三系改善不明显， 6月28日为进一步治疗转至盐城市第一人民医院就诊， 予甲强龙30 mg q.d.×2 d， 60 mg q.d.×3 d抗炎。7月9日加用吗替麦考酚酯分散片抑制免疫， 辅以护胃、补钙等治疗。2016年7月11日复查血常规， 示Hb 103 g/L， WBC 5.32×109/L， PLT 10×109/L。遂转至南京鼓楼医院急诊就诊。2016年7月1日2急查血常规Hb 114 g/L， 红细胞(RBC)3.42×1012/L， WBC 6.1×109/L， PLT 6×109/L， 急诊拟“系统性红斑狼疮(SLE)”收入本科， 患者发病以来自感神疲、乏力。既往史：2012年孕4月双胎双死， 2014年2月稽留流产， 2次流产时查PLT均偏低(具体不详)。体检：一般情况可， 未见面部红斑及全身皮肤黏膜瘀点瘀斑。入院后检查：心脏超声示：二尖瓣-三尖瓣轻-中度反流。直接抗人球蛋白试验 (Coombs)：均阴性。血抗中性粒细胞胞浆抗体测定(ANCA)：中性粒胞浆抗体P：弱阳性(±)， 余正常。肿瘤4项：甲胎蛋白测定：553.30 ng/ml， 余正常。传染病8项检测：乙肝表面抗体定量：260.51 mIU/ml；乙肝核心抗体定量：3.75C.O.I， 余正常。凝血5项：活化部分凝血活酶时间：44.30 s， 余正常。网织红细胞计数：1.02%， 正常。网织血小板：10.15%。自身抗体：抗核抗体HEP2/猴肝均质型：1：320阳性；抗SSA抗体：阳性(+)；抗Ro-52抗体：阳性(+)；抗SSB抗体：阳性(+)；抗PCNA抗体：阳性(+)；抗核小体抗体：阳性(+)；抗组蛋白抗体：阳性(+)；抗核糖体P蛋白抗体：阳性(+)， 余阴性。生化全套+免疫常规：白蛋白：31.6 g/L；白/球比例：0.86；亮氨酸氨酞酶：71.3U/L；肌酐：39 μmol/L；总二氧化碳：19.9 mmol/L；L-胆固醇：1.59 mmol/L；总钙：
2.21 mmol/L；钠：134.7 mmol/L；补体C3：0.65 g/L；补体C4：
0.12 g/L；免疫球蛋白IgA：3.92 g/L；免疫球蛋白IgG：27.1 g/L；免疫球蛋白IgE：146 IU/ml。24 h尿蛋白定量：24 h尿蛋白：757 mg↑。抗心磷脂抗体3项：正常。诊断：①SLE；②免疫性血细胞减少； ③中期妊娠。治疗：因外院已经使用丙种球蛋白， 入院后拒绝再次使用， 予以甲强龙500 mg×3 d→
80 mg×5 d→40 mg q.d.， 并于2016年7月19日停用吗替麦考酚酯分散片， 改为他克莫司口服， 期间多次复查血常规， 血小板无明显上升。见图1。2016年7月23日加用十一酸睾酮胶丸(安特尔) 口服 ， 刺激血小板生成， 复查血常规：血小板计数：3×109/L。2016年7月25日再次与患者家属沟通， 予以丙种球蛋白20 g i.v.gtt. q.d.， 血小板生产素(TPO) 15000 IU i h q.d. ， 激素40 mg q.d.。2016年7月27日复查血小板计数：23×109/L， 2016年7月28日血小板计数：43×109/L；予以转妇科予米索纳阴引产终止妊娠， 于7月29日晚间自娩一死胎， 阴道流血少， 生命体征稳定。后转回免疫科进一步治疗。
2 讨论
SLE是一种病因尚未明确的自身免疫病， 主要表现为多系统或器官病变和血清中出现多种自身抗体[1]。SLE本身对妇女的生育能力无影响， 但由于妊娠后母体处于高雌激素环境， 可诱发或加重 SLE 病情[2]。重度血小板减少( <20×109/L) 已被证实是SLE 患者死亡的独立预测因素[3]， 合并妊娠则严重威胁母儿生命。
该患者既往2次流产史， 当时血小板均减少， 未予以重视。此次以血细胞减少为首要症状， 经治疗后以血小板难治性减少为突出表现， 肾脏轻度损害， 无其他系统受累。予以足量糖皮质激素联合一次大剂量丙种球蛋白治疗无效， 考虑与患者妊娠致异常免疫非常亢进有关， 后改为大剂量连续丙种球蛋白(IVIG)输注+TPO治疗， 患者血小板上升， 但IVIG 治疗SLE 相关血小板减少的效果持续时间短[4]。选择合适手术时机终止妊娠后， 病情得到控制。
很多疾病的演变过程复杂表现多样， 尤其是结缔组织病， 需要一定的时间及重复检查才能诊断， 当患者出现血小板减少时， 要积极查找病因， 本患者尚有疑惑之处：患者既往2次流产时血小板均减少， 当时是否已患SLE或者处于疾病演变期。且患者既往流产后未予治疗， 血小板恢复正常。亦不排除原因是妊娠相关性血小板减少症(PAT)可能。为降低妊娠风险和胎儿丢失率， 该患者如需再次妊娠， 则需治疗原发病并寻找合适的怀孕时机。
参考文献
[1]谢长好， 王元元， 陈静， 等. 外周血 CD19+B 细胞 PD-L1 的表达与SLE发病的相关性分析. 中国免疫学杂志， 2012， 28(2)： 161-164.
[2]Clowse MEB. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin No-rth Am， 2007， 33(2)：237-252.
[3]Fernandez M， Alarcon GS， Apte M， et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic us cohort： Xliii. The significance of thrombocytopenia as a prognostic factor . Arthritis Rheum， 2007(56)： 614-621.
[4]Levy Y， Sherer Y， Ahmed A， et al. A study of 20 sle patients with intravenous immunoglobulin-clinical and serologic response. Lupus， 1999(8)：705-712.
[收稿日期：2016-09-09], http://www.100md.com(魏海艳)