中风病针灸穴位的演变与思考
【摘要】 总结古今中风病取穴变化， 从病因与治疗上探索其内在规律， 发现阴阳变化为其主线， 标本兼治贯彻始终， 结合康复评价是提高疗效的关键。
【关键词】 中风病；穴位变化；诊治水平
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.191
中风病是临床常见病、多发病， 历代针灸治疗积累了丰富的经验， 具有一定的治疗优势。从古代到现代都比较重视针灸取穴的研究与创新。查阅历代几个典型时期的理论创新与穴位变化， 作者从不同角度观察针灸治病的演变过程， 得出以下结论：历代皆注重病因研究、辨证施治， 唐以前偏于外风立论， 以祛邪为主， 兼顾治痿独取阳明。唐宋以后始倡脏腑气血阴阳失调， 辨证、辨病取穴。近代头针、舌针、眼针及石氏主取阴经“醒脑开窍”针法广泛应用。近几十年引进康复医学理念， 针灸与康复有机结合分期取穴针治， 是一个逐渐成熟的诊治过程。
1 病机认识
唐代以前以外风立论， 注重祛邪， 病机上以“正气方衰， 邪气独盛， 发为偏枯”立论。唐宋时期一直延用“内虚邪中”病机。到金元时期医家对中风病机的认识发生了重大转折， 力倡“脏腑气血阴阳失调”成为病机学的分水岭， 金元四大家为其代表。王履则首次提出直中风和类中风的论点， 明确指出“中风者， 非外来风邪， 乃夺其病也。凡人年逾四旬， 气衰之际或因忧喜怒思伤其气者， 多有此疾， 壮年之时无有也， 苦肥盛则有之。”明清时期人才辈出， 许多医家对中风病进行了专论。王清任的气虚血瘀论， 创补阳还五汤， 至今仍有很大的临床价值。杨继洲按中风先兆， 卒中， 后遗症期分治， 进一步明确了病位在脑， 分期论治的观点。现代医家更是按中风病分为中脏腑、中经络两个方面， 并将中经络分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动五个证型， 有效的指导了临床治疗。70～80年代石氏的“窍闭神匿， 神不导气”， 眼针、头针按部取穴的全息观点， 更是拓展了治疗范围。
2 治疗进展
古代基于上述病因， 各个时代的治法也不尽相同。《内径》以“巨针取之， 益气不足， 损其有余”， “先去其阳， 后取其阴， 浮而取之”， 偏于祛邪。唐以后尤其是明清始倡脏腑阴阳气血失调， 逐步把脑中风病分为中脏腑与中经络。中经络又分为肝阳暴亢、痰热腑实、风痰阻络、气虚血瘀、肝阴不足五个证型。针刺以辨证取穴为主， 逐渐形成辨证选穴、按症选穴(阿是)、独取阳明、平衡针法、灸法、拔罐及三棱针刺血等30余种方法。其间仍以手足阳明经穴位为主
现代， 尤其是70～80年代治疗方法逐渐成熟， 以焦氏头针及彭氏眼针为代表。头为诸阳之会精明之府， 手足六阳经皆上行与头面， 脑为髓海， 头之气街首位， 结合现代大脑皮层功能定位， 头针按部位刺至帽状肌腱下， 快速捻转200次以上， 并注重针灸与运动有机结合， 充分提高了治疗效果。眼为心声， 人体是一个有机整体， 眼睛是这个整体中重要的一部分， 它不仅与人体的经脉相连， 还通过“五轮”与人体五脏发生关系。眼神经与脑神经结构类似， 刺激眼区穴位可激发脑功能并治疗中风病。石氏醒脑开窍针法， 更是把治疗推向了一个台阶， 石氏主张病位在脑， 窍闭神匿， 神不导气， 致肢无所附， 神无所用。注重阴经穴位， 以人中、内关、三阴交为主穴， 手法量化补泻分明， 取得了很好的疗效。以上皆为治脑醒脑的典范。
80年代后期， 随着康复治疗在我国的广泛应用， 使得针灸治疗方法更加现代化。布氏分级将中风病的恢复分为五个阶段， 充分揭示了肢体活动恢复的内在规律[1]。中风偏瘫肢体障碍的恢复有其内在规律， 需辨期论治。软瘫期， 属真气去， 邪气独留， 针刺瘫侧， 因腱反射消失， 无从调动经络之气， 而达不到得气的目的， 此时采用巨刺法， 可加速联合反应和自主运动的的出现。结合良肢位， 来引导正常运动模式的出现。当出现联合反应， 肌张力稍高， 此时以头穴为主可激发脑细胞活性， 消除脑水肿带， 挽救半暗带的部分凋亡细胞。由于治痿是主要矛盾， 以阳明经为主， 体现古人“治痿独取阳明”的道理。当肌张力增高， 痉挛加重， 此时应缓急而不是治痿， 据研究阳经穴位为主治疗中风后上臂痉挛较针刺阴经穴位效果好[2]。头体针联合应用分期治疗脑卒中可明显改善患者的下肢运动功能和日常生活能力， 尽快地恢复步行能力和步速， 且优于不分期的“醒脑开窍”针刺法和“治痿独取阳明”针刺治疗[3]。针刺加康复的提出避免了由于片面强调针刺治疗而忽视了康复， 致使治疗以发展肌力为重点， 强化共同运动、联合反应而导致误用综合征的出现。
3 讨论
纵观历代认识与治疗， 首先注重病因病机的研究， 从外邪致病-五脏虚损-窍闭神匿-康复理念， 是一个逐渐成熟的过程。治疗方法也随之创新；早期扶正祛邪-独取阳明-阳缓阴急-脏腑辨证-头眼耳针-醒脑开窍针刺法-康复分期针治。《灵枢.根结》篇“用针之要， 在于知调阴阳， 调阴与阳， 精气乃光， 合形与气， 使神内藏”。只有阴阳平衡， 肢体才能恢复正常功能。上述论述与治疗都离不开阴阳两端， 只有‘阴平阳秘’， 精气内藏， 才能发挥治疗作用。无论是治痿独取阳明的气血双补， 还是阳缓阴急的泻阴补阳， 以及拮抗肌取穴法， 平衡针法， 都是调整阴阳的具体表现。治疗方法也遵循阴阳双调、标本兼治， 针灸与运动康复相结合[4]。重视中医传统的治疗措施， 并吸收现代康复医学的评价体系， 引进康复医学的有效康复技术， 汇中西之长， 是两种医学在中风偏瘫康复领域相结合的一种新的探索， 值得临床推广。
建议：不局限于空洞的文字评价标准， 不局限好转、有效等评估， 可与国际接轨， 开展循证医学研究。关于中风病某一症状的治疗研究， 如肩手综合征、肌张力障碍、吞咽障碍、高级脑功能障碍、平衡障碍等。治疗方法更加细化， 加强针刺手法及工具的创新， 打破重体针轻运动的倾向， 提倡针灸和康复手法有机结合， 取长补短， 相得益彰。不拘泥于古人， 结合现代科技， 既要传承又要创新， 与时俱进， 因人制宜， 不搞门户之见。取穴应少而精， 减少肌张力增高的发生和恐惧感， 充分发挥患者的主观能动性。
中风病是临床多发病、常见病， 积累了丰富的治疗经验， 本文拟在粗略梳理各个时期的治疗精华， 使治疗方法更加有章可循。
参考文献
[1]王卿军. 结合布氏分级针治中风偏瘫100例临床观察. 上海针灸杂志， 2003， 22(10)：32.
[2]何可， 张泓， 吴清明， 等. 头、体针联合应用分期治疗脑卒中患者下肢功能障碍. 中国针灸， 2012， 32(10)：887-890.
[3]张慧敏， 唐强. 针刺加康复防治脑卒中异常运动模式的康复学评定. 中国针灸， 2011， 31(6)：487-492.
[4]王扬， 刘志顺. 中风病针灸诊疗特点和疗效评价的思考. 中华中医药杂志， 2011(4)：757-761.
[收稿日期：2016-10-25], http://www.100md.com
【关键词】 中风病；穴位变化；诊治水平
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.191
中风病是临床常见病、多发病， 历代针灸治疗积累了丰富的经验， 具有一定的治疗优势。从古代到现代都比较重视针灸取穴的研究与创新。查阅历代几个典型时期的理论创新与穴位变化， 作者从不同角度观察针灸治病的演变过程， 得出以下结论：历代皆注重病因研究、辨证施治， 唐以前偏于外风立论， 以祛邪为主， 兼顾治痿独取阳明。唐宋以后始倡脏腑气血阴阳失调， 辨证、辨病取穴。近代头针、舌针、眼针及石氏主取阴经“醒脑开窍”针法广泛应用。近几十年引进康复医学理念， 针灸与康复有机结合分期取穴针治， 是一个逐渐成熟的诊治过程。
1 病机认识
唐代以前以外风立论， 注重祛邪， 病机上以“正气方衰， 邪气独盛， 发为偏枯”立论。唐宋时期一直延用“内虚邪中”病机。到金元时期医家对中风病机的认识发生了重大转折， 力倡“脏腑气血阴阳失调”成为病机学的分水岭， 金元四大家为其代表。王履则首次提出直中风和类中风的论点， 明确指出“中风者， 非外来风邪， 乃夺其病也。凡人年逾四旬， 气衰之际或因忧喜怒思伤其气者， 多有此疾， 壮年之时无有也， 苦肥盛则有之。”明清时期人才辈出， 许多医家对中风病进行了专论。王清任的气虚血瘀论， 创补阳还五汤， 至今仍有很大的临床价值。杨继洲按中风先兆， 卒中， 后遗症期分治， 进一步明确了病位在脑， 分期论治的观点。现代医家更是按中风病分为中脏腑、中经络两个方面， 并将中经络分为肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动五个证型， 有效的指导了临床治疗。70～80年代石氏的“窍闭神匿， 神不导气”， 眼针、头针按部取穴的全息观点， 更是拓展了治疗范围。
2 治疗进展
古代基于上述病因， 各个时代的治法也不尽相同。《内径》以“巨针取之， 益气不足， 损其有余”， “先去其阳， 后取其阴， 浮而取之”， 偏于祛邪。唐以后尤其是明清始倡脏腑阴阳气血失调， 逐步把脑中风病分为中脏腑与中经络。中经络又分为肝阳暴亢、痰热腑实、风痰阻络、气虚血瘀、肝阴不足五个证型。针刺以辨证取穴为主， 逐渐形成辨证选穴、按症选穴(阿是)、独取阳明、平衡针法、灸法、拔罐及三棱针刺血等30余种方法。其间仍以手足阳明经穴位为主
现代， 尤其是70～80年代治疗方法逐渐成熟， 以焦氏头针及彭氏眼针为代表。头为诸阳之会精明之府， 手足六阳经皆上行与头面， 脑为髓海， 头之气街首位， 结合现代大脑皮层功能定位， 头针按部位刺至帽状肌腱下， 快速捻转200次以上， 并注重针灸与运动有机结合， 充分提高了治疗效果。眼为心声， 人体是一个有机整体， 眼睛是这个整体中重要的一部分， 它不仅与人体的经脉相连， 还通过“五轮”与人体五脏发生关系。眼神经与脑神经结构类似， 刺激眼区穴位可激发脑功能并治疗中风病。石氏醒脑开窍针法， 更是把治疗推向了一个台阶， 石氏主张病位在脑， 窍闭神匿， 神不导气， 致肢无所附， 神无所用。注重阴经穴位， 以人中、内关、三阴交为主穴， 手法量化补泻分明， 取得了很好的疗效。以上皆为治脑醒脑的典范。
80年代后期， 随着康复治疗在我国的广泛应用， 使得针灸治疗方法更加现代化。布氏分级将中风病的恢复分为五个阶段， 充分揭示了肢体活动恢复的内在规律[1]。中风偏瘫肢体障碍的恢复有其内在规律， 需辨期论治。软瘫期， 属真气去， 邪气独留， 针刺瘫侧， 因腱反射消失， 无从调动经络之气， 而达不到得气的目的， 此时采用巨刺法， 可加速联合反应和自主运动的的出现。结合良肢位， 来引导正常运动模式的出现。当出现联合反应， 肌张力稍高， 此时以头穴为主可激发脑细胞活性， 消除脑水肿带， 挽救半暗带的部分凋亡细胞。由于治痿是主要矛盾， 以阳明经为主， 体现古人“治痿独取阳明”的道理。当肌张力增高， 痉挛加重， 此时应缓急而不是治痿， 据研究阳经穴位为主治疗中风后上臂痉挛较针刺阴经穴位效果好[2]。头体针联合应用分期治疗脑卒中可明显改善患者的下肢运动功能和日常生活能力， 尽快地恢复步行能力和步速， 且优于不分期的“醒脑开窍”针刺法和“治痿独取阳明”针刺治疗[3]。针刺加康复的提出避免了由于片面强调针刺治疗而忽视了康复， 致使治疗以发展肌力为重点， 强化共同运动、联合反应而导致误用综合征的出现。
3 讨论
纵观历代认识与治疗， 首先注重病因病机的研究， 从外邪致病-五脏虚损-窍闭神匿-康复理念， 是一个逐渐成熟的过程。治疗方法也随之创新；早期扶正祛邪-独取阳明-阳缓阴急-脏腑辨证-头眼耳针-醒脑开窍针刺法-康复分期针治。《灵枢.根结》篇“用针之要， 在于知调阴阳， 调阴与阳， 精气乃光， 合形与气， 使神内藏”。只有阴阳平衡， 肢体才能恢复正常功能。上述论述与治疗都离不开阴阳两端， 只有‘阴平阳秘’， 精气内藏， 才能发挥治疗作用。无论是治痿独取阳明的气血双补， 还是阳缓阴急的泻阴补阳， 以及拮抗肌取穴法， 平衡针法， 都是调整阴阳的具体表现。治疗方法也遵循阴阳双调、标本兼治， 针灸与运动康复相结合[4]。重视中医传统的治疗措施， 并吸收现代康复医学的评价体系， 引进康复医学的有效康复技术， 汇中西之长， 是两种医学在中风偏瘫康复领域相结合的一种新的探索， 值得临床推广。
建议：不局限于空洞的文字评价标准， 不局限好转、有效等评估， 可与国际接轨， 开展循证医学研究。关于中风病某一症状的治疗研究， 如肩手综合征、肌张力障碍、吞咽障碍、高级脑功能障碍、平衡障碍等。治疗方法更加细化， 加强针刺手法及工具的创新， 打破重体针轻运动的倾向， 提倡针灸和康复手法有机结合， 取长补短， 相得益彰。不拘泥于古人， 结合现代科技， 既要传承又要创新， 与时俱进， 因人制宜， 不搞门户之见。取穴应少而精， 减少肌张力增高的发生和恐惧感， 充分发挥患者的主观能动性。
中风病是临床多发病、常见病， 积累了丰富的治疗经验， 本文拟在粗略梳理各个时期的治疗精华， 使治疗方法更加有章可循。
参考文献
[1]王卿军. 结合布氏分级针治中风偏瘫100例临床观察. 上海针灸杂志， 2003， 22(10)：32.
[2]何可， 张泓， 吴清明， 等. 头、体针联合应用分期治疗脑卒中患者下肢功能障碍. 中国针灸， 2012， 32(10)：887-890.
[3]张慧敏， 唐强. 针刺加康复防治脑卒中异常运动模式的康复学评定. 中国针灸， 2011， 31(6)：487-492.
[4]王扬， 刘志顺. 中风病针灸诊疗特点和疗效评价的思考. 中华中医药杂志， 2011(4)：757-761.
[收稿日期：2016-10-25], http://www.100md.com