【摘要】 目的 探讨根因分析法(RCA)在临床给药护理不良事件中的应用效果。方法 对2014年1～12月的30例给药相关不良事件運用根因分析法进行分析， 制订防范对策， 并进行效果追踪。结果 2015年

    1～12月临床给药护理不良事件发生10例， 其中身份识别错误仅发生1例。结论 应用根因分析法确定根本原因， 制订相应防范对策， 提高了临床给药安全性。

    【关键词】 根因分析法；临床给药；护理不良事件

    DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.05.099

    根因分析法(root cause analysis ， RCA)作为一种质量管理模式， 其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法， 找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善， 通过与同行从错误中反思、学习及分享经验， 可以做到改善流程、事前防范、多角度、多层次提出针对性预防措施[1]。各类护理不良事件中用药错误的发生频数占首位[2-4]， 而用药错误后果复杂， 法律风险大。本院根据各临床科室上报的在给药治疗中发生的护理不良事件(包括及时发现未形成事实的护理不良事件)采用根因分析法分析 ......