硬性输尿管镜联合钬激光碎石术治疗泌尿系结石140例分析(1)
【摘要】 目的 研究分析硬性输尿管镜联合钬激光碎石治疗泌尿系结石的临床效果。方法 选取泌尿系结石患者140例作为研究对象， 均采用硬性输尿管镜联合钬激光治疗， 分析患者的临床治疗结果。结果 140例患者实施143次硬性输尿管镜手术， 手术时间15～135 min， 平均41.5 min。术中发现输尿管息肉29例， 术后住院3～11 d， 平均5.1 d。术后患者均有不同程度血尿及尿道刺激症状， 11例患者有排尿时患侧腰部酸胀感， 考虑输尿管返流所致；拔出双J管后， 上述不适症状均消失；术后无明显发热症状患者。结论 硬性输尿管镜联合钬激光碎石术治疗泌尿系结石， 具有安全、确切等优点。
【关键词】 输尿管镜；泌尿系结石；钬激光碎石；治疗价值
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.032
泌尿系结石是最为常见的泌尿系统疾病。本院采用硬性输尿管镜联合钬激光治疗泌尿系结石， 手术安全、效果确切， 现分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2014年7月～2017年4月采用硬性输尿管镜联合钬激光治疗泌尿系结石患者 140例， 其中男89例， 女51例；年龄21～78岁， 中位年龄44.5岁。140例术前均行CT 检查， 输尿管上段结石18例， 输尿管中段结石57例， 下段结石45例， 膀胱壁段结石5例， 膀胱及尿道结石10例。单发结石125例， 多发结石12例， 双侧输尿管结石3例。结石大小 0.4 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm， 平均1.3 cm×1.1 cm。5例有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)治疗史， ESWL 后输尿管结石形成者2例， 122例伴轻中度肾积水， 8例重度肾积水。6例合并良性前列腺增生症， 1例合并尿道狭窄。
1. 2 方法
1. 2. 1 手术设备与器械 Wolf公司 F8.0～9.8 硬性输尿管镜；瑞科恩公司 50 W 钬激光系统；德国博威能量平台等离子双极电切系统；库克斑马导丝；巴德公司双J管。
1. 2. 2 手术方法 腰硬联合麻醉后取膀胱截石位， 以生理盐水为灌注液。尿道及膀胱结石， 监视器下输尿管镜直视入镜， 注水保持视野清晰情况下， 连接钬激光光纤(550 μm)， 于尿道或膀胱内击碎结石， 合并尿道狭窄者予以等离子柱状点击自12、4、8点处切开狭窄段尿道腔， 再继续置镜击碎结石， 更换电切镜鞘并用 Ellic冲洗器冲洗出碎石；输尿管结石， 在0.025 英寸(0.0635 cm)斑马导丝引导下置输尿管镜， 越过膀胱壁间段输尿管后， 减小注水， 以导丝为导向轻柔进镜， 发现结石后经输尿管镜操作通道插入激光光纤， 设置参数为 0.5～1.5 J/5～10 Hz进行碎石， 使结石碎片呈≤2 mm的粉末状。对于直径≥1 cm的结石， 从一侧边缘开始， 逐步将结石粉碎， 最后粉碎并打通结石， 注意避免输尿管穿孔；合并息肉引起管腔狭窄粘连紧密时， 同时用钬激光烧灼息肉、裸露结石， 可适当加大冲水力度， 保持视野清晰；合并输尿管狭窄患者， 更换F8.0硬性输尿管镜完成碎石手术， 对于狭窄段较长合并输尿管严重扭曲者， 镜身难以通过， 中转行输尿管切开取石术， 并行狭窄段输尿管切除吻合。输尿管结石术后常规留置 F4.7～F6 双J管1根， 2周～1个月后膀胱镜拔除。
2 结果
2例患者术中发现输尿管下段狭窄扭曲， F8输尿管镜身难以通过， 输尿管腔抱镜较紧， 中转开放手术；1例合并输尿管开口囊肿行经尿道囊肿切开并钬激光碎石术， 2例患者为重复肾输尿管畸形(Y型输尿管)， 结石均位于上半肾并成功实施钬激光碎石术；3例患者为双侧输尿管结石伴双肾积水， 同时行硬性输尿管镜下双侧输尿管碎石术， 均一期取得成功。140例患者实施143次硬性输尿管镜手术， 手术时间15～135 min， 平均41.5 min。术中发现输尿管息肉29例， 3例息肉较小(<0.5 cm)且带蒂， 予以活检钳夹取后行病理检查示：慢性炎性增生物；26例較大息肉包裹结石， 适当加大冲水力度， 保持视野清晰， 钬激光烧灼息肉至结石裸露， 沿结石长轴击碎并打通输尿管通道， 更换取石钳逐个夹取并沿斑马导丝冲洗出碎石屑， 至管腔内无明显结石残余， 留置双J管。135例患者碎石后输尿管及下尿路结石均全部排净， 术后复查腹平片， 2例患者双J管缩回输尿管腔， 实施输尿管镜下取出支架， 1例患者(女性)双J管自行脱出。术后患者均有不同程度血尿及尿道刺激症状， 11例患者有排尿时患侧腰部酸胀感， 考虑输尿管返流所致；拔出双J管后， 上述不适症状均消失；术后无明显发热症状患者。术后住院3～11 d， 平均5.1 d。128例微创治疗患者随访2～22 个月， 复查B超， 119 例原轻中度肾积水患者积水消失， 1例重度肾积水患者反复患肾积脓感染， 皮质萎缩， 遂行腹腔镜下患肾切除术；20例为轻度积水， 或为慢性梗阻后肾集合系统改变。
3 讨论
ESWL 的运用使得大多数上尿路结石不需要手术处理， 但是结石较大、梗阻时间长、刺激黏膜形成息肉、或合并输尿管狭窄扭曲， 则结石排出困难。自从硬性输尿管镜临床实验成功以来， 泌尿系结石的治疗进入了新的微创时代。通过人体自然通道逆行置镜， 硬性输尿管镜几乎可以达到肾盂水平以下所有位置。鉴于硬性输尿管镜价格适中， 容易清洗、保管、耐用， 为各级医疗单位广泛采用。硬性输尿管镜下碎石器械包括：超声气压弹道碎石清石系统(EMS)碎石、液电碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等。钬激光[1]是一种波长2100 nm 的高能脉冲激光， 是目前最为先进的、非选择性组织吸收的手术激光之一。钬激光同时具有切割能力与凝固能力， 通过光纤传送目的位置作用于结石， 几乎可击碎所有结石。钬激光还可以用于切割及止血， 并且止血确切、便于操作， 可以烧灼炎性包裹性息肉；并且对结石推动力小， 可避免结石返回近段。, 百拇医药(杨磊 孙红芳 曹海兵)
【关键词】 输尿管镜；泌尿系结石；钬激光碎石；治疗价值
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.29.032
泌尿系结石是最为常见的泌尿系统疾病。本院采用硬性输尿管镜联合钬激光治疗泌尿系结石， 手术安全、效果确切， 现分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本院2014年7月～2017年4月采用硬性输尿管镜联合钬激光治疗泌尿系结石患者 140例， 其中男89例， 女51例；年龄21～78岁， 中位年龄44.5岁。140例术前均行CT 检查， 输尿管上段结石18例， 输尿管中段结石57例， 下段结石45例， 膀胱壁段结石5例， 膀胱及尿道结石10例。单发结石125例， 多发结石12例， 双侧输尿管结石3例。结石大小 0.4 cm×0.6 cm～2.5 cm×1.6 cm， 平均1.3 cm×1.1 cm。5例有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)治疗史， ESWL 后输尿管结石形成者2例， 122例伴轻中度肾积水， 8例重度肾积水。6例合并良性前列腺增生症， 1例合并尿道狭窄。
1. 2 方法
1. 2. 1 手术设备与器械 Wolf公司 F8.0～9.8 硬性输尿管镜；瑞科恩公司 50 W 钬激光系统；德国博威能量平台等离子双极电切系统；库克斑马导丝；巴德公司双J管。
1. 2. 2 手术方法 腰硬联合麻醉后取膀胱截石位， 以生理盐水为灌注液。尿道及膀胱结石， 监视器下输尿管镜直视入镜， 注水保持视野清晰情况下， 连接钬激光光纤(550 μm)， 于尿道或膀胱内击碎结石， 合并尿道狭窄者予以等离子柱状点击自12、4、8点处切开狭窄段尿道腔， 再继续置镜击碎结石， 更换电切镜鞘并用 Ellic冲洗器冲洗出碎石；输尿管结石， 在0.025 英寸(0.0635 cm)斑马导丝引导下置输尿管镜， 越过膀胱壁间段输尿管后， 减小注水， 以导丝为导向轻柔进镜， 发现结石后经输尿管镜操作通道插入激光光纤， 设置参数为 0.5～1.5 J/5～10 Hz进行碎石， 使结石碎片呈≤2 mm的粉末状。对于直径≥1 cm的结石， 从一侧边缘开始， 逐步将结石粉碎， 最后粉碎并打通结石， 注意避免输尿管穿孔；合并息肉引起管腔狭窄粘连紧密时， 同时用钬激光烧灼息肉、裸露结石， 可适当加大冲水力度， 保持视野清晰；合并输尿管狭窄患者， 更换F8.0硬性输尿管镜完成碎石手术， 对于狭窄段较长合并输尿管严重扭曲者， 镜身难以通过， 中转行输尿管切开取石术， 并行狭窄段输尿管切除吻合。输尿管结石术后常规留置 F4.7～F6 双J管1根， 2周～1个月后膀胱镜拔除。
2 结果
2例患者术中发现输尿管下段狭窄扭曲， F8输尿管镜身难以通过， 输尿管腔抱镜较紧， 中转开放手术；1例合并输尿管开口囊肿行经尿道囊肿切开并钬激光碎石术， 2例患者为重复肾输尿管畸形(Y型输尿管)， 结石均位于上半肾并成功实施钬激光碎石术；3例患者为双侧输尿管结石伴双肾积水， 同时行硬性输尿管镜下双侧输尿管碎石术， 均一期取得成功。140例患者实施143次硬性输尿管镜手术， 手术时间15～135 min， 平均41.5 min。术中发现输尿管息肉29例， 3例息肉较小(<0.5 cm)且带蒂， 予以活检钳夹取后行病理检查示：慢性炎性增生物；26例較大息肉包裹结石， 适当加大冲水力度， 保持视野清晰， 钬激光烧灼息肉至结石裸露， 沿结石长轴击碎并打通输尿管通道， 更换取石钳逐个夹取并沿斑马导丝冲洗出碎石屑， 至管腔内无明显结石残余， 留置双J管。135例患者碎石后输尿管及下尿路结石均全部排净， 术后复查腹平片， 2例患者双J管缩回输尿管腔， 实施输尿管镜下取出支架， 1例患者(女性)双J管自行脱出。术后患者均有不同程度血尿及尿道刺激症状， 11例患者有排尿时患侧腰部酸胀感， 考虑输尿管返流所致；拔出双J管后， 上述不适症状均消失；术后无明显发热症状患者。术后住院3～11 d， 平均5.1 d。128例微创治疗患者随访2～22 个月， 复查B超， 119 例原轻中度肾积水患者积水消失， 1例重度肾积水患者反复患肾积脓感染， 皮质萎缩， 遂行腹腔镜下患肾切除术；20例为轻度积水， 或为慢性梗阻后肾集合系统改变。
3 讨论
ESWL 的运用使得大多数上尿路结石不需要手术处理， 但是结石较大、梗阻时间长、刺激黏膜形成息肉、或合并输尿管狭窄扭曲， 则结石排出困难。自从硬性输尿管镜临床实验成功以来， 泌尿系结石的治疗进入了新的微创时代。通过人体自然通道逆行置镜， 硬性输尿管镜几乎可以达到肾盂水平以下所有位置。鉴于硬性输尿管镜价格适中， 容易清洗、保管、耐用， 为各级医疗单位广泛采用。硬性输尿管镜下碎石器械包括：超声气压弹道碎石清石系统(EMS)碎石、液电碎石、气压弹道碎石、钬激光碎石等。钬激光[1]是一种波长2100 nm 的高能脉冲激光， 是目前最为先进的、非选择性组织吸收的手术激光之一。钬激光同时具有切割能力与凝固能力， 通过光纤传送目的位置作用于结石， 几乎可击碎所有结石。钬激光还可以用于切割及止血， 并且止血确切、便于操作， 可以烧灼炎性包裹性息肉；并且对结石推动力小， 可避免结石返回近段。, 百拇医药(杨磊 孙红芳 曹海兵)