1.2.3延续康复成立延续康复团队，所有成员理解延续康复管理意义，接受系统培训。出院前1～2d，告知患者及家属延续管理计划，评估全身状况、居家康复需求、职业性质及社会支持等，专人负责患者信息和诊疗数据记录。发放自我管理手册和自我监测手册，包括疾病相关知识和处理问题技巧等，并详细讲解，回答其提出问题。指导患者进微信群，将以上内容编制成微信文字、图片、语言和视频等，在患者居家康复期间专人每周一晚8：00发放，接受24h来电、微信咨询和反馈互动。出院后1、3、5、7周现场指导评估自我管理现状，对其现存和潜在问题给以指导，结合循证医学理论，订个性化居家康复方案，注明下次回访重点。

    1.3观察指标及判定标准比较两组患者干预前后自我感受负担总分及生活质量评分。①采用自我感受负担量表判定患者自我感受负担情况，共包括10个条目 ......