多学科团队综合康复对中青年大面积烧伤患者自我感受负担及生活质量影响(1)
[摘要]目的探讨多学科团队综合康复对中青年大面积烧伤患者自我感受负担及生活质量影响。方法.60例大面积烧伤患者，根据干预方法不同分为对照组和观察组，各30例。对照组实施常规急救治疗和康复指导;观察组实施多学科团队综合康复。比较两组患者干预前后自我感受负担总分及生活质量评分。结果干预后，观察组患者的自我感受负担总分(26.70±3.60)分低于对照组的(37.84±3.59)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组患者的社会关系、躯体功能、心理功能、健康状况评分分别为(72.45±10.02)、(78.13±10.46)、(59.81+8.39)、(86.52+16.72)分，均高于对照组的(61.33±9.95)、(59.76+9.73)、(45.04+7.44)、(67.35±12.16)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论大面积烧伤实施多学科团队综合康复，不仅能减轻患者痛苦促进康复，还可以减轻自我感受负担及提高生存质量。
[关键词]多学科;综合康复;中青年;烧伤;自我感受负担;生活质量
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.086
大面积烧伤属临床危重症，具有较高病死率。患者抢救成功仍存在许多后遗症如肢体畸形或功能障碍，自我感受负担加重，以至无法恢复正常工作和生活，因此提高生存质量，使患者回归家庭、社会已成为目前烧伤康复最终目的。但传统单一学科治疗已无法满足烧伤康复需求，建立多学科合作机制是大面积烧伤康复重要趋势。本研究对大面积烧伤患者实施多学科团队综合康复的效果进行分析研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2016年1月～2018年12月收治的大面积烧伤患者60例作为研究对象。纳入标准：患者均为中青年，年龄13～40岁;既往无心、肝、肾疾病;受伤至就诊时间<2h;意识和语言清楚者;自愿参加本研究。排除标准：研究期间放弃治疗或死亡的患者。根据干预方法不同分为对照组和观察组，各30例。观察组中男14例，女16例;平均年龄(35.72±7.58)岁。对照组男15例，女15例;平均年龄(33.18+6.73)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组实施常规急救治疗和康复指导;观察组实施多学科团队综合康复。团队成员包括烧伤、美容、疼痛、重症加强护理病房(ICU)、静疗小组、心理及营养等科。烧伤科主任和护士长负责康复计划制订、有效实施、监测及效果分析，主导多学科间交流沟通;针对治疗难点展开讨论，在循证医学基础上提出“最优化治疗，精细化康复”目标，制订分阶段、专业化康复方案，包括3阶段内容，第1阶段为院前急救;第2阶段为围手术期加速康复外科理念;第3阶段为出院延续康复，具体方案如下。
1.2.1院前急救患者大部分由120接入院，接到家属急救电话后出诊指导保护创面，抵达现场评估患者生命体征、判断意识、烧伤面积评估，现场给予保护创面、吸氧、建立静脉通路补液、地塞米松、多巴胺等，必要时进行心肺复苏。迅速转运途中监测生命体征、持续吸氧、维持静脉通畅，与院内急救人员汇报病情，方便院内做好抢救准备。
1.2.2做好院内急救
1.2.2.1液体复苏和营养支持联合静疗小组加强输液安全管理，尽早予37～40C液体补液和应用抗生素，备血浆。烧伤致伤口不断渗液，大量液体渗出使机体液体缺失，血容量～下降，尿量减少，最后发生休克，因此据烧伤各阶段补液特点行液体复苏。留置尿管记录尿量评价复苏效果。患者由于伤口暴露、感染致全身代谢紊乱，因此保持水电解质酸碱平衡。烧伤还会致机体营养物质丢失，经静脉补充营养促进伤口愈合，同时予鼻肠管留置补充氨基酸、清蛋白、营养液等营养物质。
1.2.2.2复合伤处理大面积烧伤常合并复合伤，如车祸后车辆起火引起外伤可能合并骨折，这时不仅要治疗烧伤，还要治疗骨折、脑外伤等复合伤。处理时先救命再救伤，以不增加新损伤为原则。当处理烧伤和合并伤发生矛盾时，应先处理首要矛盾，如互不干涉可同时进行。
1.2.2.3气道管理基于气道评估资料，针对气道管理难点讨论，在循证医学基础上提出不同阶段专业化、个性化管理方案。通过正确选择气管切开时机与套管的型号、颈部皮肤烧伤气切带固定、纤支镜下肺泡灌洗术应用、气道湿化、震动排痰和定时吸痰刺激咳嗽[1]、急救物品配备等细节，从环境、气道、感染防控、心理等方面分阶段精细化管理，及时解决患者气道问题，改善通气，降低肺部感染、气道堵塞、套管脱出等并发症。
1.2.2.4创面管理早期清创一定要在全身情况稳定状态下进行，清创宜简不宜繁，减轻伤口疼痛，保护创面不受污染，避免伤口感染。创面深度不同，其处理原则也有所不同，深度烧伤创面早耕耘，早切划;避免医源性清创损伤;面部烧伤实施湿润暴露疗能法较好避免或减轻瘢痕发生，把握好五官区域特殊处理;控制增生肉芽创面，促进上皮组织爬行;重视抑制肥大细胞对修复组织的影响。
1.2.2.5多模式疼痛依据疼痛分值分层管理，并根据疼痛情况动态评估，以便及时调整镇痛方案。虽然止痛剂为疼痛管理主要方法，但其存在消化、神经、免疫等多系统不良反应，并增加肾功能衰竭风险，因此非药理辅助干预越来越受到重视，如心理干预、音乐与放松疗法、分散注意力等;同時予疼痛物理干预如负压伤口治疗、电疗、红外光照射、温热及按摩等。换药动作轻柔、缓慢，讲解疼痛相关知识，提高其对疼痛认知水平，鼓励对疼痛进行正确表达和宣泄。
1.2.2.6心理康复大面积烧伤是一种严重创伤，早期表现为恐惧、回避和再现等;治疗期间由于清创疼痛、胃肠营养、留置尿管等治疗，尤其是人工气道导致患者无法进行语言交流，易出现恐惧、频死感等进而引起拔管;康复期因功能障碍、容颜受损、家庭社会压力等导致患者出现情绪障碍，影响患者身心健康及治疗依从性。负性情绪可通过中枢神经系统控制内分泌器官分泌激素影响免疫功能，导致其对治疗康复抵触，甚至悲观厌世[2]。根据烧伤不同阶段实施有效心理干预1次/周，1h/次。首先建立良好医患关系，告知不良情绪对疾病康复影响，与患者一起找出不良情绪根源，了解心理需求，给予疏导、鼓励、心理暗示等方法引导患者树立康复信心。发动亲友予患者安慰和鼓励，让其感受到家庭和社会关怀。1.2.2.7早期康复功能锻炼是防治瘢痕增生重要内容，如体位摆放、夹板应用、运动疗法、按摩、物理治疗和日常生活训练等。抗畸形体位在早期救治中可预防挛缩，是后序康复基础，如体位摆放不便或不配合可用夹板帮助。透明面罩常用于覆盖面部植皮和新愈合创面预防面部外观畸形。弹力压迫可促进血液循环，预防和治疗瘢痕增生和挛缩。指导患者有意识行伤处或全身主动活动锻炼，对主动运动不佳者借助外力行被动运动。创面愈合后用硅酮霜按摩可止痛消肿，利于血液循环[3]。物理康复包括水疗、药浴、蜡疗等，可清洁创面加速血液循环，促进瘢痕软化。, 百拇医药(殷培培 王璟)
[关键词]多学科;综合康复;中青年;烧伤;自我感受负担;生活质量
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.086
大面积烧伤属临床危重症，具有较高病死率。患者抢救成功仍存在许多后遗症如肢体畸形或功能障碍，自我感受负担加重，以至无法恢复正常工作和生活，因此提高生存质量，使患者回归家庭、社会已成为目前烧伤康复最终目的。但传统单一学科治疗已无法满足烧伤康复需求，建立多学科合作机制是大面积烧伤康复重要趋势。本研究对大面积烧伤患者实施多学科团队综合康复的效果进行分析研究，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取本院2016年1月～2018年12月收治的大面积烧伤患者60例作为研究对象。纳入标准：患者均为中青年，年龄13～40岁;既往无心、肝、肾疾病;受伤至就诊时间<2h;意识和语言清楚者;自愿参加本研究。排除标准：研究期间放弃治疗或死亡的患者。根据干预方法不同分为对照组和观察组，各30例。观察组中男14例，女16例;平均年龄(35.72±7.58)岁。对照组男15例，女15例;平均年龄(33.18+6.73)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组实施常规急救治疗和康复指导;观察组实施多学科团队综合康复。团队成员包括烧伤、美容、疼痛、重症加强护理病房(ICU)、静疗小组、心理及营养等科。烧伤科主任和护士长负责康复计划制订、有效实施、监测及效果分析，主导多学科间交流沟通;针对治疗难点展开讨论，在循证医学基础上提出“最优化治疗，精细化康复”目标，制订分阶段、专业化康复方案，包括3阶段内容，第1阶段为院前急救;第2阶段为围手术期加速康复外科理念;第3阶段为出院延续康复，具体方案如下。
1.2.1院前急救患者大部分由120接入院，接到家属急救电话后出诊指导保护创面，抵达现场评估患者生命体征、判断意识、烧伤面积评估，现场给予保护创面、吸氧、建立静脉通路补液、地塞米松、多巴胺等，必要时进行心肺复苏。迅速转运途中监测生命体征、持续吸氧、维持静脉通畅，与院内急救人员汇报病情，方便院内做好抢救准备。
1.2.2做好院内急救
1.2.2.1液体复苏和营养支持联合静疗小组加强输液安全管理，尽早予37～40C液体补液和应用抗生素，备血浆。烧伤致伤口不断渗液，大量液体渗出使机体液体缺失，血容量～下降，尿量减少，最后发生休克，因此据烧伤各阶段补液特点行液体复苏。留置尿管记录尿量评价复苏效果。患者由于伤口暴露、感染致全身代谢紊乱，因此保持水电解质酸碱平衡。烧伤还会致机体营养物质丢失，经静脉补充营养促进伤口愈合，同时予鼻肠管留置补充氨基酸、清蛋白、营养液等营养物质。
1.2.2.2复合伤处理大面积烧伤常合并复合伤，如车祸后车辆起火引起外伤可能合并骨折，这时不仅要治疗烧伤，还要治疗骨折、脑外伤等复合伤。处理时先救命再救伤，以不增加新损伤为原则。当处理烧伤和合并伤发生矛盾时，应先处理首要矛盾，如互不干涉可同时进行。
1.2.2.3气道管理基于气道评估资料，针对气道管理难点讨论，在循证医学基础上提出不同阶段专业化、个性化管理方案。通过正确选择气管切开时机与套管的型号、颈部皮肤烧伤气切带固定、纤支镜下肺泡灌洗术应用、气道湿化、震动排痰和定时吸痰刺激咳嗽[1]、急救物品配备等细节，从环境、气道、感染防控、心理等方面分阶段精细化管理，及时解决患者气道问题，改善通气，降低肺部感染、气道堵塞、套管脱出等并发症。
1.2.2.4创面管理早期清创一定要在全身情况稳定状态下进行，清创宜简不宜繁，减轻伤口疼痛，保护创面不受污染，避免伤口感染。创面深度不同，其处理原则也有所不同，深度烧伤创面早耕耘，早切划;避免医源性清创损伤;面部烧伤实施湿润暴露疗能法较好避免或减轻瘢痕发生，把握好五官区域特殊处理;控制增生肉芽创面，促进上皮组织爬行;重视抑制肥大细胞对修复组织的影响。
1.2.2.5多模式疼痛依据疼痛分值分层管理，并根据疼痛情况动态评估，以便及时调整镇痛方案。虽然止痛剂为疼痛管理主要方法，但其存在消化、神经、免疫等多系统不良反应，并增加肾功能衰竭风险，因此非药理辅助干预越来越受到重视，如心理干预、音乐与放松疗法、分散注意力等;同時予疼痛物理干预如负压伤口治疗、电疗、红外光照射、温热及按摩等。换药动作轻柔、缓慢，讲解疼痛相关知识，提高其对疼痛认知水平，鼓励对疼痛进行正确表达和宣泄。
1.2.2.6心理康复大面积烧伤是一种严重创伤，早期表现为恐惧、回避和再现等;治疗期间由于清创疼痛、胃肠营养、留置尿管等治疗，尤其是人工气道导致患者无法进行语言交流，易出现恐惧、频死感等进而引起拔管;康复期因功能障碍、容颜受损、家庭社会压力等导致患者出现情绪障碍，影响患者身心健康及治疗依从性。负性情绪可通过中枢神经系统控制内分泌器官分泌激素影响免疫功能，导致其对治疗康复抵触，甚至悲观厌世[2]。根据烧伤不同阶段实施有效心理干预1次/周，1h/次。首先建立良好医患关系，告知不良情绪对疾病康复影响，与患者一起找出不良情绪根源，了解心理需求，给予疏导、鼓励、心理暗示等方法引导患者树立康复信心。发动亲友予患者安慰和鼓励，让其感受到家庭和社会关怀。1.2.2.7早期康复功能锻炼是防治瘢痕增生重要内容，如体位摆放、夹板应用、运动疗法、按摩、物理治疗和日常生活训练等。抗畸形体位在早期救治中可预防挛缩，是后序康复基础，如体位摆放不便或不配合可用夹板帮助。透明面罩常用于覆盖面部植皮和新愈合创面预防面部外观畸形。弹力压迫可促进血液循环，预防和治疗瘢痕增生和挛缩。指导患者有意识行伤处或全身主动活动锻炼，对主动运动不佳者借助外力行被动运动。创面愈合后用硅酮霜按摩可止痛消肿，利于血液循环[3]。物理康复包括水疗、药浴、蜡疗等，可清洁创面加速血液循环，促进瘢痕软化。, 百拇医药(殷培培 王璟)
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