中西医结合治疗重度拇外翻合并跖骨痛的疗效观察(1)
【摘要】目的观察温氏拇外翻微创截骨手法整复+责任跖骨基底短缩截骨、跖趾复位内同定术治疗重度拇外翻合并跖骨痛的临床效果。方法10例(16足，22跖)女性重度拇外翻合并跖骨痛患者，均采用温氏拇外翻微创截骨手法整复+责任跖骨基底短缩截骨、跖趾复位内同定术治疗。观察比较患者手术前后跖趾关节角(HAV)、跖骨间角(IMA)、视觉模拟评分法(VAS)评分和美国足踝外科协会(AOFAS)评分，观察足底痛性胼胝体变化。结果10例患者中，14个跖趾关节下出现痛性胼胝体，术中均未行胼胝体切除，术后3个月复查，14个跖趾关节下痛性胼胝体范围均较术前缩小，疼痛症状明显减轻。3个月复查X线均见骨折愈合，无内同定物激惹、排斥、感染等表现。10例患者术前均存在不同程度第2和(或)第3跖趾关节脱位现象，术后患者跖趾关节脱位均复位。术后，HAV和IMA分别为(14.1±2.2)、(11_3±2.1)。，均小于术前的(45.9±6.6)、(14.0±2.5)。，VAS评分(1.1±0.3)分低于术前的(7.9±1.2)分，差异有统计学意义(P<0.05)，术后，AOFAS评分(91.6±3.2)分高于术前的(43.2±6.9)分，差异有统计学意义(P<0.05)。结论拇外翻微创截骨+责任跖骨基底短缩截骨、跖趾复位内同定术治疗重度拇外翻合并跖骨痛是一种可靠的矫正方法，其有效改善了患者的疼痛情况及足部功能，提高了患者满意度。
【关键词】踇外翻微创截骨;跖骨基底短缩截骨;跖趾复位内同定;重度拇外翻;跖骨痛
DOI： 10. 14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.068
足部重度拇外翻畸形合并跖骨头下疼痛是临床常见的前足疾病，其中以第二、三跖骨头下疼痛最为多见，常伴随跖趾关节脱位。对该病治疗方法的文献报道很多，但临床疗效欠佳[1]。本文中2017年8月-2019年7月作者采用温氏拇外翻微创截骨手法整复+责任跖骨基底截骨短缩内固定+跖趾关节切开复位克氏针固定术治疗重度拇外翻合并第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位患者10例(16足)，术后效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2017年8月-2019年7月于本院住院的10例(16足，22跖)女性重度拇外翻合并跖骨痛患者作为研究对象，中位年龄62.2岁;其中14个跖趾关节下出现痛性胼胝体;左足9足，右足7足;跖骨头下疼痛伴跖趾关节脱位22跖，其中第2跖16趾，第3跖6趾。见表1。本次研究经过医院批准和患者的知情同意。重度拇外翻合并第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位定义[2]：①重度拇外翻：拇外翻HAV>35。或(和)第一、二IMA>16。;跖趾关节半脱位或全脱位，外侧结构紧张，可合并锤状趾、跖骨头下疼痛等;第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位;前足第二、三跖趾关节跖侧跖骨头下疼痛，常伴有跖趾关节失稳、脱位以及锤状趾、叉状趾畸形，影响正常行走，足非负重位X线显示近节趾骨基底部与跖骨头重叠。
1.2方法
1.2.1温氏拇外翻微创截骨手法整复+跖骨基底短缩截骨、跖趾关节复位内固定术患者取仰卧位，采取腰部麻醉，术区常规消毒、铺巾。在第一跖趾关节外侧作微创切口松解外侧结构;于第一近节趾骨近端内侧作弧形切口，剥离跖趾关节囊和内侧跖骨头后磨去内侧跖骨头骨赘;另在第一跖骨頭颈内侧作微创切口，用削磨钻作一在水平面上白远端内侧斜向近端外侧约15-30。;在矢状面上，白远端背侧斜向近端跖侧约5-10。的斜行截骨，根据患足拇外翻程度决定截骨的角度，手法向外推移远端跖骨头，复位第一跖趾关节[3]。于相应跖骨近端背侧做切口，显露跖骨。摆锯于跖骨基底部近端背侧向远端跖侧呈30-45。斜形截骨，在远端跖骨近侧平行于上一截骨线做二次截骨，取出中间跖骨块，短缩长度视脱位的程度而定。对位跖骨截骨端，检查跖趾关节复位与否以及各跖骨的排列、横弓恢复情况，将截骨端置于适当位置，垂直截骨面加压固定[4]。于跖趾关节背侧做切口，松解关节囊，复位跖趾关节，白截骨端穿人1枚1.5 mm克氏针固定复位跖趾关节，调整好截骨远端跖骨位置后垂直截骨面加压固定。合并固定性锤状趾可在穿入克氏针前行近节趾间关节成形术[5.6]。冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料覆盖切口。裹帘法包扎患足[7]。
1.2.2术后处理术后嘱患者穿硬底、前开口的矫形鞋，即刻可适当下地，当天开始指导患者行踝足部功能锻炼，注意观察足趾血运、趾动及感觉;维持“8”字绷带外固定6周;4周后拔除克氏针，指导患者行关节功能康复训练。
1.3观察指标及判定标准记录足底痛性胼胝体情况。比较患者手术前后HAV、IMA、VAS评分及AOFAS评分变化。患者于术前及术后6周拍摄患足负重正侧位+前足横弓轴位X线片，测量HAV、IMA及跖趾关节间隙，记录跖趾关节活动度(背伸+跖屈)。AOFAS评分总分100分，包括疼痛40分，功能10分，步行距离5分，地面步行5分，异常步态8分，前后活动8分，后足活动6分，稳定性8分，足部对线10分。
1.4统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1足底痛性胼胝体情况10例患者中，14个跖趾关节下出现痛性胼胝体，术中均未行胼胝体切除，术后3个月复查，14个跖趾关节下痛性胼胝体范围均较术前缩小，疼痛症状明显减轻。3个月复查X线均见骨折愈合，无内固定物激惹排斥、感染等表现。典型病例术前术后外观照及X线见图la-f。术后出现1例拇趾背侧皮肤麻木，未予特殊处理，于术后3个月恢复正常。图le术前足部负重正位X线，跖趾关节角右50 °、左52 °;跖骨间角右13 °、左12 °;双侧第二跖趾关节间隙均为负值;图lf术后6周足部负重正位X线，术前足部负重正位X线，跖趾关节角右14 °、左15 °;跖骨间角右10 °、左10 °;双侧第二跖趾关节间隙均为正值, 百拇医药(孙世栋 黄杰文 温建民 胡超燕)
【关键词】踇外翻微创截骨;跖骨基底短缩截骨;跖趾复位内同定;重度拇外翻;跖骨痛
DOI： 10. 14163/j.cnki.1 1-5547/r.2020.19.068
足部重度拇外翻畸形合并跖骨头下疼痛是临床常见的前足疾病，其中以第二、三跖骨头下疼痛最为多见，常伴随跖趾关节脱位。对该病治疗方法的文献报道很多，但临床疗效欠佳[1]。本文中2017年8月-2019年7月作者采用温氏拇外翻微创截骨手法整复+责任跖骨基底截骨短缩内固定+跖趾关节切开复位克氏针固定术治疗重度拇外翻合并第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位患者10例(16足)，术后效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2017年8月-2019年7月于本院住院的10例(16足，22跖)女性重度拇外翻合并跖骨痛患者作为研究对象，中位年龄62.2岁;其中14个跖趾关节下出现痛性胼胝体;左足9足，右足7足;跖骨头下疼痛伴跖趾关节脱位22跖，其中第2跖16趾，第3跖6趾。见表1。本次研究经过医院批准和患者的知情同意。重度拇外翻合并第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位定义[2]：①重度拇外翻：拇外翻HAV>35。或(和)第一、二IMA>16。;跖趾关节半脱位或全脱位，外侧结构紧张，可合并锤状趾、跖骨头下疼痛等;第二、三跖骨头下疼痛伴随跖趾关节脱位;前足第二、三跖趾关节跖侧跖骨头下疼痛，常伴有跖趾关节失稳、脱位以及锤状趾、叉状趾畸形，影响正常行走，足非负重位X线显示近节趾骨基底部与跖骨头重叠。
1.2方法
1.2.1温氏拇外翻微创截骨手法整复+跖骨基底短缩截骨、跖趾关节复位内固定术患者取仰卧位，采取腰部麻醉，术区常规消毒、铺巾。在第一跖趾关节外侧作微创切口松解外侧结构;于第一近节趾骨近端内侧作弧形切口，剥离跖趾关节囊和内侧跖骨头后磨去内侧跖骨头骨赘;另在第一跖骨頭颈内侧作微创切口，用削磨钻作一在水平面上白远端内侧斜向近端外侧约15-30。;在矢状面上，白远端背侧斜向近端跖侧约5-10。的斜行截骨，根据患足拇外翻程度决定截骨的角度，手法向外推移远端跖骨头，复位第一跖趾关节[3]。于相应跖骨近端背侧做切口，显露跖骨。摆锯于跖骨基底部近端背侧向远端跖侧呈30-45。斜形截骨，在远端跖骨近侧平行于上一截骨线做二次截骨，取出中间跖骨块，短缩长度视脱位的程度而定。对位跖骨截骨端，检查跖趾关节复位与否以及各跖骨的排列、横弓恢复情况，将截骨端置于适当位置，垂直截骨面加压固定[4]。于跖趾关节背侧做切口，松解关节囊，复位跖趾关节，白截骨端穿人1枚1.5 mm克氏针固定复位跖趾关节，调整好截骨远端跖骨位置后垂直截骨面加压固定。合并固定性锤状趾可在穿入克氏针前行近节趾间关节成形术[5.6]。冲洗切口，逐层缝合，无菌敷料覆盖切口。裹帘法包扎患足[7]。
1.2.2术后处理术后嘱患者穿硬底、前开口的矫形鞋，即刻可适当下地，当天开始指导患者行踝足部功能锻炼，注意观察足趾血运、趾动及感觉;维持“8”字绷带外固定6周;4周后拔除克氏针，指导患者行关节功能康复训练。
1.3观察指标及判定标准记录足底痛性胼胝体情况。比较患者手术前后HAV、IMA、VAS评分及AOFAS评分变化。患者于术前及术后6周拍摄患足负重正侧位+前足横弓轴位X线片，测量HAV、IMA及跖趾关节间隙，记录跖趾关节活动度(背伸+跖屈)。AOFAS评分总分100分，包括疼痛40分，功能10分，步行距离5分，地面步行5分，异常步态8分，前后活动8分，后足活动6分，稳定性8分，足部对线10分。
1.4统计学方法采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1足底痛性胼胝体情况10例患者中，14个跖趾关节下出现痛性胼胝体，术中均未行胼胝体切除，术后3个月复查，14个跖趾关节下痛性胼胝体范围均较术前缩小，疼痛症状明显减轻。3个月复查X线均见骨折愈合，无内固定物激惹排斥、感染等表现。典型病例术前术后外观照及X线见图la-f。术后出现1例拇趾背侧皮肤麻木，未予特殊处理，于术后3个月恢复正常。图le术前足部负重正位X线，跖趾关节角右50 °、左52 °;跖骨间角右13 °、左12 °;双侧第二跖趾关节间隙均为负值;图lf术后6周足部负重正位X线，术前足部负重正位X线，跖趾关节角右14 °、左15 °;跖骨间角右10 °、左10 °;双侧第二跖趾关节间隙均为正值, 百拇医药(孙世栋 黄杰文 温建民 胡超燕)