姚钧 吴成宝 柏会明

    1 临床资料

    患者,男,67 岁,农民。因“食管鳞癌放化疗后12 年,进行性吞咽困难4 个月”而入院。患者于12 年前无明显诱因下出现进行性吞咽困难,以进食快或食物较粗时症状明显,进软食畅,无疼痛、咳嗽、声音嘶哑,无发热消瘦。行胃镜病理检查：食管上中段中分化鳞癌。CT 检查未见颈部、纵隔淋巴结转移,腹部B 超检查未见异常。在本院行食管癌放射治疗,8MV X 线普通外照射,前后野照射40 Gy/20 f,右前左后野照射22 Gy/11 f,并予以氟尿嘧啶口服液口服化疗2 个疗程。治疗效果可,进食情况明显改善,复查CT 及消化道钡透,近期疗效部分缓解(PR)。后未进一步治疗,也未遵医嘱定期来本院复查。4 个月前起,患者渐觉进食时有受阻感,症状进行性加重,无其他不适,遂入本院进一步检查治疗。患者有吸烟史20 余年,有高血压史15 年,目前自服降压药,血压控制基本正常。查体：卡氏(KPS)评分90 分,浅表淋巴结未及肿大,肺部未及干湿性啰音,心率齐,腹软,无压痛,未及包块,下肢无水肿,神经系统(NS)(-)。入院后行血常规、血生化、尿常规、大便常规、心电图、腹部B 超检查未见明显异常。CT：两肺纹理轻度增多模糊,气管、支气管未见狭窄及堵塞,肺门淋巴结未见增大,食管上段管壁增厚,纵隔内未见明确增大的淋巴结,心影及大血管未见明显异常,双侧胸膜腔内未见积液征象。消化道钡透：食管上中段管壁僵硬,扩张度差,钡剂通过尚可,贲门扩张好,胃壁软,无龛影及充盈缺损,胃黏膜稍增粗,胃蠕动排空良好,十二指肠未见异常。首次胃镜病理：食管距门齿24～27 cm 鳞状上皮中度不典型增生,伴急慢性炎、坏死形成、肉芽组织增生。3 d 后再次行胃镜病理检查示：食管24～27 cm 急慢性炎伴小灶坏死、鳞状上皮增生,间质见异型增生的梭形细胞,梭形细胞肿瘤不能除外,建议免疫组化检测进一步明确诊断。标本送至江苏省人民医院免疫组化检测:CK-Pan(+),CK5/6(-),CK8/18(-),Ki67(30%+),SMA(-),S-100(-),Desmin(-),CD34(-),P40(-),P63(-),结合HE 切片,本例为梭形细胞恶性肿瘤肿瘤,考虑为肉瘤样癌。

    2 病案分析

    2.1 病例特点 影像科金成主任医师：食管癌患者入院后需常规检查颈、胸、腹部薄层增强CT 及消化道钡透。CT 检查可明确食管癌局部病灶侵犯范围、与周围组织器官的关系、有无淋巴结转移、有无远处转移,该患者CT检查示上中段管壁厚度>1 cm,病灶较大,但与周围未见明显黏连,气管未受压,食管旁、气管食管沟等常见淋巴结转移部位未见肿大淋巴结,肺内未见占位性病变,未见炎性病变,腹部未见异常,提示该患者以局部病变为主 ......