古力努尔·哈力木拉提 左蕾

    创伤是世界范围内最重要的死亡原因之一, 大约50%的人死于创伤后6 h 内失血过多。也就是说, 出血仍是创伤患者可以防止的一个主要死亡原因[1]。约1/4 的严重创伤患者可发生TIC。TIC 是一种由严重创伤引起的凝血障碍性疾病, 其特征是机体凝血和纤溶系统不平衡, 出血和血栓风险较高。TIC 可以表现为从低凝到高凝的一系列表型, 为了讨论不同的凝血状态,提出“早期TIC”与“晚期TIC”的术语, 早期TIC 主要表现为机体低凝状态, 导致早期失控性出血和死亡：晚期TIC 则表现出机体高凝状态, 这可导致血栓栓塞事件[如深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞]或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官衰竭[2]。此外, 从低凝状态到高凝状态的转变可能会在几分钟或几小时内发生, 也可能会延迟数天[3]。在TIC 中, 组织因子(TF)促进内皮损伤部位的凝块形成, 而在弥散性血管内凝血(DIC)中, TF 在多个细胞表面的表达通常会促进不受控制的全身凝血。最终表现为全身性血栓形成, 因此TIC 与DIC 在常存在重叠部分。

    1 TIC 的病理生理机制

    1.1 组织损伤 TF 为凝血反应始动因子。TF 通过激活Ⅴ因子和Ⅻ因子, 激活凝血酶, 最终激活纤维蛋白形成凝血。组织损伤使大量TF 进入血液循环, 引起外源性凝血级联反应并活化凝血系统参与凝血过程。严重组织损伤又可使这一进程失去平衡而发生凝血异常。组织损伤后也可诱导损伤相关分子模式(DAMPs)的释放, 这些分子模式通过释放多种炎症介质刺激炎症反应的发生, 炎症反应与凝血相互影响, 相互联系。严重创伤后炎症反应是由于DAMPs 大量释放所致, DAMPs不但来源于受损组织, 而且活化免疫细胞(如中性粒细胞)积极释放。DAMPs 作为一种高效促炎介质, 可使血小板、白细胞活化, 还能使补体系统、先天免疫细胞、补体因子释放活化, 从而使炎症反应进一步扩增, 使全身长期处于持续循环状态[4]。

    1.2 内皮功能障碍 内皮细胞是排列在血管内壁的单层细胞, 分布于全身各器官, 是血流与周围组织的关键界面。内皮细胞在调控炎症、凝血、氧气输送、血管反应性及淋巴血管完整性等方面发挥关键作用。在正常条件下, 内皮细胞上覆内皮糖萼(EG)带负电荷, EG层含有丰富的乙酰肝素侧链, 可与抗凝血酶作用而起到抗凝功能。创伤导致EG(以硫酸乙酰肝素为主, 透明质酸为辅)的脱落可导致内皮细胞活化和损伤增加,出现全身性低凝状态, 患者对输液输血的需要量和病死率明显增加, 这种创伤称创伤性内皮病(EOT), EOT具有屏障功能丧失、白细胞粘附、内皮活化、凝血障碍、微血栓与大血栓形成以及器官功能障碍等特点, EOT评价标准主要依据血液循环EG 损伤标志物浓度[5] ......