郑海峰 张正林 徐茂奇 葛宇 郑磊

    尽管近年来胃癌的发病率和致死率有所下降, 但其仍然为全球第六大肿瘤, 且是致死的第四大肿瘤[1]。腹腔镜胃癌根治术已逐渐成为胃癌治疗的主要手术方式, 对于早期胃癌, 腹腔镜远端胃癌根治术已被广泛认可[2]；对于进展期胃癌, 系列研究也凸显出腹腔镜手术的优势, 具有取代传统手术的趋势。消化道重建是腹腔镜胃癌根治术的难点之一, 一直没有标准术式, 近年来, 关于不同吻合方式和手术技巧的报道较多, 各有优劣。本文就腹腔镜胃癌根治术消化道重建方式做一综述。

    1 腹腔镜远端胃切除术的消化道重建

    早期胃癌的腹腔镜远端胃癌根治术已被大家认可,对进展期下1/3 胃癌, 腹腔镜远端胃癌根治术也显出优势[2]。对这一术式的重建方式主要为毕Ⅰ式、毕Ⅱ式及胃空肠Roux-en-Y 吻合, 以及相关的改良方法。

    1.1 毕Ⅰ式吻合 这一吻合方式具有最大程度保留解剖或生理关系的特点, 术后并发症发生率较低, 是较为理想的吻合方式, 对肿瘤大小、位置等要求较高。2002 年, Kanaya 等[3]实施了第1 例三角吻合(Delta 吻合), 此后, 更多的医生愿意选择行腔内吻合, 许多改良的方式及手术技巧被争相报道。Huang 等[4]报道了改良的Delta 吻合, 减少了吻合口的薄弱区, 提高了安全性。Hong 等[5]提出自牵引后离断毕Ⅰ三角吻合(Delta SPLT)的方法, 这一方法可获得良好暴露, 离断胃远端切缘的同时关闭共同开口, 简化了手术步骤, 受到广泛关注。另也有学者提出采用食管空肠顺蠕动侧侧吻合(Overlap 法)进行毕Ⅰ式吻合。2008 年Tanimura 等[6]报 道 三 角 吻 合 技 术 (triangulating stapling technique,TST), 利用1 个后壁的内翻闭合及2 个前壁的外翻闭合完成残胃与十二指肠的端端吻合, 见图1[7]。2014 年Omori 等[8]报告了一种新型的“三角吻合”, 使用直线切割器切除含肿瘤在内的胃壁组织, 在残胃和十二指肠残端后壁大弯侧各剪开一小口, 分别平行于两者的“staples lines”伸入直线切割器的双臂后激发吻合,此时闭合线构成“三角形”的“底边”, 见图2a, 使用直线切割器与“底边”呈60°方向关闭共同开口, 此时的闭合线构成“三角形”第二条“边”, 见图2b, 最后使用切割闭合器把残胃远端、十二指肠残端及共同开口的“staple line”一起切割闭合, 构成三角形的最后一条“边”, 见图2c ......