重型颅脑损伤的临床观察与护理(1)
【摘 要】 目的：探讨重型颅脑损伤患者的临床观察与护理措施。方法：对37例重型颅脑损伤患者进行严密的病情监护观察及精心有效的护理。结果：按GCS预后评分法评定，治愈21例，中残7例，重残3例，死亡6例；抢救成功率为83.8%。结论：严密的病情观察和完善的护理措施，对重型颅脑损伤患者预后有着重要的意义。
【关键词】 重型颅脑损伤； 临床观察； 护理措施
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2013)2-001-03
重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。它以其颅脑损伤严重，病情复杂，发展迅速，变化快为特征，是颅脑损伤是神经外科最常见的疾病。重型颅脑损伤病人具有病情急、症状重、变化快的特点，死亡率可达21%-31%[1]。经过多个研究及临床观察过程中，我们发现护理质量可以直接决定病人的转归和预后，可以减少并发症降低死亡率，提高治愈率。笔者收集自2009年2月至2013年2月共收治的37例重型颅脑损伤病人治疗效果满意，现将其护理情况介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组37例，男27例，女10例，年龄15～68岁。致伤原因：车祸伤26例，坠落伤8例，打击伤3例。致伤类型开放性损伤9例，闭合性损伤28例。硬膜下血肿14例，脑挫裂伤及脑干损伤8例，脑内血肿5例，多发性血肿10例，合并颅骨骨折28例。
1.2 临床表现。本组病人均表现为意识障碍，均有昏迷史，瞳孔改变31例，脑脊液漏19例，癫痫发作3例，心率快慢不一15例。入院时GCS评分：3～5分10例，6～8分28例。
1.3 治疗效果：根据格拉斯愈合评分(GCS)[2]，出院时治愈21例，中残7例，重残3例，死亡6例(16.2%)。
2 临床观察
2.1 意识状态。意识变化是判断原发伤的程度和继发伤的发生、发展最重要的指征之一。要准确分清嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。在意识状态的观察过程中，可通过对话、呼唤、给予适当刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。进行性意识程度下降是病情恶化的重要表现，意识逐渐恢复是病情好转的征象。伤后出现中间清醒期，则是硬模外血肿的典型表现；若意识障碍同时出现呕吐和瞳孔的改变，则颅内血肿发生的可能性更大，若出现昏迷加深，常表示病情加重，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，应及时报告医生，为手术时机的选择提供及时有效的信息。本组有9例患者出现颅高压及脑疝征象，因发现及时，给予脱水及开颅手术，挽救了患者生命。
2.2 四大生命体征的变化。密切观察血压、脉博、呼吸，如有变化说明脑干的原发性损伤和继发性脑水肿。颅内血肿，可引起颅压增高、脑移位→脑疝。头部外伤后，在颅 内血肿形成过程中可有“一高二慢”症状即血压增高、呼吸深慢、脉搏慢。此症状常在颅 内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则式停止。在脑疝的中晚期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差增大。但是，在临床观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。脑疝时体温变化一般不明显，上述情况应结合其它症状体征，全面进行分析。
2.3 观察肢体运动的障碍。在护理重型颅脑外伤病人过程中，注意观察肢体活动情况，如发现右则肢体不完全偏瘫，右侧肢体由不太灵活逐渐转为瘫痪，应考虑为左侧颅内血肿。而左侧肢体由不太灵活逐渐转为瘫痪，应考虑为右侧颅内血肿。总之，对重型脑外伤患者，应做到密切观察，仔细分析，为及时抢救病人生命而争取时间。
2.4 脑疝的观察。瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭[3]。本组有13例并发脑疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同时立即报告医生急诊手术，由于观察及时，赢得了手术时机，抢救了患者的生命。13例患者术后有12例恢复较好。
2.5 颅内高压症状的观察。急性颅内高压者表现为剧烈的头痛及频繁的恶心，喷射样呕吐，对神志不清者的头痛表现为躁动不安。本组24例均有不同程度的此类症状。因此严密观察烦躁程度以及呕吐物的性质、量及色泽等有助于颅内高压症状的判定。
2.6 急性胃黏膜病变的观察。严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。它是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用西咪替丁0.4g加入10%GS250ml中静脉滴注，每12h1次；尽早给患者鼻饲，受伤后2～3天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲牛奶。牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成。如一旦出现呕血或柏油样稀便；血压下降低于12kPa或中心静脉压<6～10cmH2O，血红蛋白在短期内下降20%；脸色苍白，皮肤汗湿，四肢不温，脉搏细速，昏迷加深等应视为上消化道大出血，要积极抢救以减轻损害。本组病人未发生上消化道大出血。
3 临床护理
3.1 建立有效的静脉通路。颅脑损伤伴有失血性休克时，应及时有效地补充血容量，一旦休克症状纠正后，应适当控制输液速度，以防循环负荷加大从而加重脑水肿或造成肺功能衰竭等。
颅脑损伤致颅内高压时，应及时给予高渗脱水药物应用，颅内高压患者易出现烦躁不安，喷射状呕吐等症状。应用甘露醇有显著效果，甘露醇一般要求30min内输入。但输入速度不宜过快，因甘露醇输入速度过快，短时内血容量急剧增加，易引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而导致急性肾功能衰竭。, http://www.100md.com(苏嫦华)
【关键词】 重型颅脑损伤； 临床观察； 护理措施
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2013)2-001-03
重型颅脑损伤主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，昏迷在6h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。它以其颅脑损伤严重，病情复杂，发展迅速，变化快为特征，是颅脑损伤是神经外科最常见的疾病。重型颅脑损伤病人具有病情急、症状重、变化快的特点，死亡率可达21%-31%[1]。经过多个研究及临床观察过程中，我们发现护理质量可以直接决定病人的转归和预后，可以减少并发症降低死亡率，提高治愈率。笔者收集自2009年2月至2013年2月共收治的37例重型颅脑损伤病人治疗效果满意，现将其护理情况介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料。本组37例，男27例，女10例，年龄15～68岁。致伤原因：车祸伤26例，坠落伤8例，打击伤3例。致伤类型开放性损伤9例，闭合性损伤28例。硬膜下血肿14例，脑挫裂伤及脑干损伤8例，脑内血肿5例，多发性血肿10例，合并颅骨骨折28例。
1.2 临床表现。本组病人均表现为意识障碍，均有昏迷史，瞳孔改变31例，脑脊液漏19例，癫痫发作3例，心率快慢不一15例。入院时GCS评分：3～5分10例，6～8分28例。
1.3 治疗效果：根据格拉斯愈合评分(GCS)[2]，出院时治愈21例，中残7例，重残3例，死亡6例(16.2%)。
2 临床观察
2.1 意识状态。意识变化是判断原发伤的程度和继发伤的发生、发展最重要的指征之一。要准确分清嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷等不同程度的意识障碍。在意识状态的观察过程中，可通过对话、呼唤、给予适当刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便对病情做出正确估计。进行性意识程度下降是病情恶化的重要表现，意识逐渐恢复是病情好转的征象。伤后出现中间清醒期，则是硬模外血肿的典型表现；若意识障碍同时出现呕吐和瞳孔的改变，则颅内血肿发生的可能性更大，若出现昏迷加深，常表示病情加重，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，应及时报告医生，为手术时机的选择提供及时有效的信息。本组有9例患者出现颅高压及脑疝征象，因发现及时，给予脱水及开颅手术，挽救了患者生命。
2.2 四大生命体征的变化。密切观察血压、脉博、呼吸，如有变化说明脑干的原发性损伤和继发性脑水肿。颅内血肿，可引起颅压增高、脑移位→脑疝。头部外伤后，在颅 内血肿形成过程中可有“一高二慢”症状即血压增高、呼吸深慢、脉搏慢。此症状常在颅 内血肿所致脑疝的症状之前出现。一般在小脑幕切迹疝前出现呼吸深慢，枕骨大孔疝则可出现呼吸不规则式停止。在脑疝的中晚期脉搏慢而有力，收缩压升高，脉压差增大。但是，在临床观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。脑疝时体温变化一般不明显，上述情况应结合其它症状体征，全面进行分析。
2.3 观察肢体运动的障碍。在护理重型颅脑外伤病人过程中，注意观察肢体活动情况，如发现右则肢体不完全偏瘫，右侧肢体由不太灵活逐渐转为瘫痪，应考虑为左侧颅内血肿。而左侧肢体由不太灵活逐渐转为瘫痪，应考虑为右侧颅内血肿。总之，对重型脑外伤患者，应做到密切观察，仔细分析，为及时抢救病人生命而争取时间。
2.4 脑疝的观察。瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭[3]。本组有13例并发脑疝，予以快滴20%甘露醇250ml的同时立即报告医生急诊手术，由于观察及时，赢得了手术时机，抢救了患者的生命。13例患者术后有12例恢复较好。
2.5 颅内高压症状的观察。急性颅内高压者表现为剧烈的头痛及频繁的恶心，喷射样呕吐，对神志不清者的头痛表现为躁动不安。本组24例均有不同程度的此类症状。因此严密观察烦躁程度以及呕吐物的性质、量及色泽等有助于颅内高压症状的判定。
2.6 急性胃黏膜病变的观察。严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。它是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用西咪替丁0.4g加入10%GS250ml中静脉滴注，每12h1次；尽早给患者鼻饲，受伤后2～3天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲牛奶。牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成。如一旦出现呕血或柏油样稀便；血压下降低于12kPa或中心静脉压<6～10cmH2O，血红蛋白在短期内下降20%；脸色苍白，皮肤汗湿，四肢不温，脉搏细速，昏迷加深等应视为上消化道大出血，要积极抢救以减轻损害。本组病人未发生上消化道大出血。
3 临床护理
3.1 建立有效的静脉通路。颅脑损伤伴有失血性休克时，应及时有效地补充血容量，一旦休克症状纠正后，应适当控制输液速度，以防循环负荷加大从而加重脑水肿或造成肺功能衰竭等。
颅脑损伤致颅内高压时，应及时给予高渗脱水药物应用，颅内高压患者易出现烦躁不安，喷射状呕吐等症状。应用甘露醇有显著效果，甘露醇一般要求30min内输入。但输入速度不宜过快，因甘露醇输入速度过快，短时内血容量急剧增加，易引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而导致急性肾功能衰竭。, http://www.100md.com(苏嫦华)