乳酸代谢及其水平在新生儿不同疾病中的检测意义(1)
摘要：乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，在临床中与新生儿窒息、感染、休克、黄疸、心机受损甚至先天性遗传代谢性等多种疾病有着密切的联系，本文对乳酸代谢及在新生儿不同疾病中的检测意义进行综述。
关键词：乳酸；代谢；新生儿不同疾病；相关性
文章编号：1673-8640(2018)-0076-02
中图分类号：R725.6
文献标志码：B
Lactic acid metabolism and the significance of its level in different neonatal diseasesMo keyuan(Renmin Hospital of Wuhan University Hubei General Hospital，Wuhan 430060，Hubei，China)
Abstract：Lactic acid is a sugar metabolic product of anaerobic glycolysis， and neonatal asphyxia in clinical， infection， shock， jaundice， all damaged or even a variety of diseases such as congenital genetic metabolic has the close relation， in this paper， the detection of lactic acid metabolism and different disease in neonatal significance were summarized.
Key words：Lactic acid； Metabolism； different neonatal diseases； The correlation
乳酸(Lactic acid，LA)是糖无氧酵解的代谢产物，其水平反映组织氧供、代谢状態以及灌注量，新生儿期很多先天和后天获得性疾病均可导致高乳酸血症甚至乳酸性酸中毒。因血乳酸检测技术成熟、操作方便，能较准确的反应窒息、败血症、休克等危重患儿疾病的严重程度、病情变化及预后，越来越受到众多NICU医生的重视。但临床观察，黄疸等患儿也可出现乳酸升高，本文对乳酸代谢及在新生儿不同疾病中的检测意义综述如下。
乳酸代谢
乳酸是葡萄糖的代谢产物之一。葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解。有氧氧化是正常人体内糖分解产生能量的主要途径，糖酵解所产生的大部分丙酮酸在脂肪、肌肉、脑等组织内进行三羧酸循环氧化，最终生成大量ATP、CO2及H2O，少部分在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下经草酰乙酸而进入糖原导生，在肝肾再生成糖。当丙酮酸进入三羧酸循环后需丙酮酸脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化，如果此时机体处于疾病病理状态，PDH及 NAD不足，则丙酮酸还原为乳酸，加之ATP生成不足，PC催化受限，故糖原异生也减少，则丙酮酸转化为更多的乳酸，以致血乳酸浓度急剧上升[1]。如下图1。
图1糖酵解产生乳酸途径
机体所有组织均可产生乳酸，最大生成率达3500mmol/d。乳酸再通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、糖异生、参与蛋白质及脂肪代谢、尿液排泄等机制清除。肝脏是体内清除乳酸最主要的场所，其转化能力达4400mmol/d，占总清除量的60%，其次为肾脏，转化量占30%，还有骨骼肌、心肌等，且肾脏的清除能力随乳酸增高，故机体对乳酸的清除能力有非常大的储备力。生理状态下乳酸的生成和清除维持动态平衡，而疾病状态下乳酸生成过多和(或)清除不足，当这种平衡被打破后，会导致高乳酸血症甚至乳酸性酸中毒。
乳酸代谢紊乱的分类
一、正常血乳酸值为0.5-1.5mmol/L，血乳酸轻中度升高(2-5mmol/L)不伴有代谢性酸中毒时为高乳酸血症，血乳酸持续≥5mmol/L伴有代谢性酸中毒时为乳酸性酸中毒[2]。
二、乳酸性酸中毒的分类a.伴组织低灌流或缺氧的乳酸性酸中毒，如剧烈运动或惊厥引起的缺氧性肌肉活动，重度窒息、重度贫血、一氧化碳中毒、低氧血症引起的组织缺氧，休克(感染性、心源性、失血性等)引起的组织低灌注均可导致该类型乳酸性酸中毒。
b. 不伴组织低灌流或缺氧的乳酸性酸中毒，分为3型：b1.存在糖尿病、血液系统肿瘤、AIDS、肝硬化、高胆红素血症等基础疾病；b2.药物或中毒所致，如降糖灵、可待因、氰化物、酒精中毒；b3.先天性代谢缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷等。
乳酸水平在新生儿不同疾病中的检测意义
乳酸水平是乳酸生成、清除、转化及利用的一个综合过程，在生理状态下维持平衡，在重度新生儿窒息、休克、败血症等危重病理状态下会明显升高，乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸，能加快酸中毒的进程，从而导致更加严重的代谢紊乱，动态监测乳酸水平能敏感的预测疾病的严重程度、疗效及预后。相比我国现阶段在NICU中通用的新生儿危重病例评分法[3]要对患儿的收缩压、心率、呼吸、PH、PaO2、血钠、血钾、血肌酐、血尿素氮、红细胞压积、胃肠表现等多项指标进行评估，临床操作难度大，不能快速评估，且多个监测指标易受主客观因素的影响，动态监测乳酸水平简单可靠，受到更多医生的青睐。下文简单阐述乳酸水平与常见新生儿疾病的相关性。
一、血乳酸与新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的相关性
新生儿窒息是一种由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息的患儿会发生脑损伤(HIE、颅内出血等)或死亡。HIE是新生儿神经发育异常主要原因之一，活产足月儿发病率为1/1000 ～2/1000，其中15%～20% 在新生儿期死亡，存活者中25%～30%留有永久性神经系统缺陷。新生儿期脑代谢旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半，一旦发生脑缺氧，有氧代谢降低，无氧酵解增加，其代谢产物乳酸的堆积造成代谢性酸中毒，细胞膜钠泵钙泵功能紊乱，血管通透性增加，细胞外水肿加重，引起脑组织代谢障碍，造成严重的脑细胞损伤，Nordstrom[4]认为乳酸对脑组织有直接的毒性作用。多个临床报道也证实窒息患儿血乳酸升高，重度窒息组血乳酸水平明显高于轻度窒息组，窒息患儿抢救前后乳酸水平变化可预测其预后，乳酸水平低、清除率高者存活率高，预后相对较好，乳酸水平越高，清除率低者死亡率高，存活者发生HIE的程度越重[5-6]。长时间缺氧对脑神经元细胞会造成不可逆性损伤，故早期积极有效抢救窒息患儿，改善体内缺氧状态，检测乳酸水平，评估脑损伤程度，早期诊断HIE 、早期治疗有助于降低致死、致残率。, http://www.100md.com(莫科媛)
关键词：乳酸；代谢；新生儿不同疾病；相关性
文章编号：1673-8640(2018)-0076-02
中图分类号：R725.6
文献标志码：B
Lactic acid metabolism and the significance of its level in different neonatal diseasesMo keyuan(Renmin Hospital of Wuhan University Hubei General Hospital，Wuhan 430060，Hubei，China)
Abstract：Lactic acid is a sugar metabolic product of anaerobic glycolysis， and neonatal asphyxia in clinical， infection， shock， jaundice， all damaged or even a variety of diseases such as congenital genetic metabolic has the close relation， in this paper， the detection of lactic acid metabolism and different disease in neonatal significance were summarized.
Key words：Lactic acid； Metabolism； different neonatal diseases； The correlation
乳酸(Lactic acid，LA)是糖无氧酵解的代谢产物，其水平反映组织氧供、代谢状態以及灌注量，新生儿期很多先天和后天获得性疾病均可导致高乳酸血症甚至乳酸性酸中毒。因血乳酸检测技术成熟、操作方便，能较准确的反应窒息、败血症、休克等危重患儿疾病的严重程度、病情变化及预后，越来越受到众多NICU医生的重视。但临床观察，黄疸等患儿也可出现乳酸升高，本文对乳酸代谢及在新生儿不同疾病中的检测意义综述如下。
乳酸代谢
乳酸是葡萄糖的代谢产物之一。葡萄糖的分解分为有氧氧化和无氧酵解。有氧氧化是正常人体内糖分解产生能量的主要途径，糖酵解所产生的大部分丙酮酸在脂肪、肌肉、脑等组织内进行三羧酸循环氧化，最终生成大量ATP、CO2及H2O，少部分在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下经草酰乙酸而进入糖原导生，在肝肾再生成糖。当丙酮酸进入三羧酸循环后需丙酮酸脱氢酶(PDH)及辅酶(NAD)催化，如果此时机体处于疾病病理状态，PDH及 NAD不足，则丙酮酸还原为乳酸，加之ATP生成不足，PC催化受限，故糖原异生也减少，则丙酮酸转化为更多的乳酸，以致血乳酸浓度急剧上升[1]。如下图1。
图1糖酵解产生乳酸途径
机体所有组织均可产生乳酸，最大生成率达3500mmol/d。乳酸再通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、糖异生、参与蛋白质及脂肪代谢、尿液排泄等机制清除。肝脏是体内清除乳酸最主要的场所，其转化能力达4400mmol/d，占总清除量的60%，其次为肾脏，转化量占30%，还有骨骼肌、心肌等，且肾脏的清除能力随乳酸增高，故机体对乳酸的清除能力有非常大的储备力。生理状态下乳酸的生成和清除维持动态平衡，而疾病状态下乳酸生成过多和(或)清除不足，当这种平衡被打破后，会导致高乳酸血症甚至乳酸性酸中毒。
乳酸代谢紊乱的分类
一、正常血乳酸值为0.5-1.5mmol/L，血乳酸轻中度升高(2-5mmol/L)不伴有代谢性酸中毒时为高乳酸血症，血乳酸持续≥5mmol/L伴有代谢性酸中毒时为乳酸性酸中毒[2]。
二、乳酸性酸中毒的分类a.伴组织低灌流或缺氧的乳酸性酸中毒，如剧烈运动或惊厥引起的缺氧性肌肉活动，重度窒息、重度贫血、一氧化碳中毒、低氧血症引起的组织缺氧，休克(感染性、心源性、失血性等)引起的组织低灌注均可导致该类型乳酸性酸中毒。
b. 不伴组织低灌流或缺氧的乳酸性酸中毒，分为3型：b1.存在糖尿病、血液系统肿瘤、AIDS、肝硬化、高胆红素血症等基础疾病；b2.药物或中毒所致，如降糖灵、可待因、氰化物、酒精中毒；b3.先天性代谢缺陷，如丙酮酸脱氢酶缺陷等。
乳酸水平在新生儿不同疾病中的检测意义
乳酸水平是乳酸生成、清除、转化及利用的一个综合过程，在生理状态下维持平衡，在重度新生儿窒息、休克、败血症等危重病理状态下会明显升高，乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸，能加快酸中毒的进程，从而导致更加严重的代谢紊乱，动态监测乳酸水平能敏感的预测疾病的严重程度、疗效及预后。相比我国现阶段在NICU中通用的新生儿危重病例评分法[3]要对患儿的收缩压、心率、呼吸、PH、PaO2、血钠、血钾、血肌酐、血尿素氮、红细胞压积、胃肠表现等多项指标进行评估，临床操作难度大，不能快速评估，且多个监测指标易受主客观因素的影响，动态监测乳酸水平简单可靠，受到更多医生的青睐。下文简单阐述乳酸水平与常见新生儿疾病的相关性。
一、血乳酸与新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)的相关性
新生儿窒息是一种由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息的患儿会发生脑损伤(HIE、颅内出血等)或死亡。HIE是新生儿神经发育异常主要原因之一，活产足月儿发病率为1/1000 ～2/1000，其中15%～20% 在新生儿期死亡，存活者中25%～30%留有永久性神经系统缺陷。新生儿期脑代谢旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半，一旦发生脑缺氧，有氧代谢降低，无氧酵解增加，其代谢产物乳酸的堆积造成代谢性酸中毒，细胞膜钠泵钙泵功能紊乱，血管通透性增加，细胞外水肿加重，引起脑组织代谢障碍，造成严重的脑细胞损伤，Nordstrom[4]认为乳酸对脑组织有直接的毒性作用。多个临床报道也证实窒息患儿血乳酸升高，重度窒息组血乳酸水平明显高于轻度窒息组，窒息患儿抢救前后乳酸水平变化可预测其预后，乳酸水平低、清除率高者存活率高，预后相对较好，乳酸水平越高，清除率低者死亡率高，存活者发生HIE的程度越重[5-6]。长时间缺氧对脑神经元细胞会造成不可逆性损伤，故早期积极有效抢救窒息患儿，改善体内缺氧状态，检测乳酸水平，评估脑损伤程度，早期诊断HIE 、早期治疗有助于降低致死、致残率。, http://www.100md.com(莫科媛)