1例老年脑栓塞合并多次PICC相关性感染和血栓史患者应用植入式输液港的护理
摘要：总结1例白细胞增高老年脑栓塞合并多次导管相关性感染和血栓史患者应用植入式输液港的护理经验。护理要点：严格按照指南进行操作和护理，建立专业维护小组，制定个性化护理方案，积极预防并发症和及时有效地处理并发症。患者完成住院期间的治疗，病情好转，带输液港出院。
关键词：输液港；导管相关性感染；血栓；护理
文章编号：1673—8640(2018)—0161—01 中图分类号：R473 文献标志码：B
完全植入式输液港(Implantable Venous Access Port，IVAP)简称输液港(Port)，是一种完全置人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港可用于输注各种药物、肠外营养、输血、血液采集等，可减少反复穿刺给患者带来的痛苦和护士穿刺的难度，同时可将各种药物直接输注到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，是患者静脉输液的长期性通道。我院为1例长期抗凝治疗的老年脑栓塞且合并多次PICC相关性感染史和血栓史的患者植入输液港，经护理达到了良好的预期效果，患者病情稳定后带输液港出院。现报告如下。
临床资料
患者女，90岁，因发作性意识丧失2+年，意识清晰，于2017年1月20日入院，查体：体温39度，血压正常，脉搏110次/分，血常规检查见白细胞数为10.5×10-9/L，尿细菌培养查见肺炎克雷伯菌。清晨取患者空腹静脉血3ml，分离血清后保存于20度环境中，用酶标双抗体夹心法检测其白细胞介素2受体(IL—2R)；其血清IL—2R水平为394.3IU/m1。入院诊断：症状性癫痫、心源性脑栓塞、特发性心房纤颤、冠心病、高血压、2型糖尿病、中度贫血、肺部感染、胆囊结石伴慢性胆囊炎。患者长期口服氢氯吡格雷和利伐沙班进行抗血小板聚集和抗凝治疗，且长期行肠外营养治疗。
从2014年10月开始，因疾病治疗需要患者有5次PICC置管史，分别有3次因导管相关性血流感染和2次因导管相关性血栓拔除导管。入院后，患者静脉穿刺困难，为满足患者肠外营养和治疗的需要，入院第18天，经全院会诊(包括院静脉学组、神经内科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科、营养科等)后，予患者行静脉输液港植入术，术中顺利，术后未发生严重并发症。经局部用药、加压包扎和沙袋压迫止血，术后第3天出血停止，患者失血量约为80ml，之后未再出现出血及血肿等并发症。术后10天行切口拆线，切口愈合良好。患者术后35天出现畏寒、高热，血常规提示白细胞数目增高，根据药敏试验使用抗菌药物正压封管3d后体温恢复至正常，血清IL—2R水平下降至129.4IU/ml。1周后血培养外周血和导管血均呈阴性，之后患者未再出现发热等感染症状。入院第84天，患者病情稳定，带输液港出院。
植入方法
该手术由肿瘤科医师在导管室进行。患者取平卧位，建立最大化无菌屏障，选择锁骨下途径，常规消毒铺巾，局部麻醉后穿刺锁骨下静脉，放置引导钢丝12—15cm，取出穿刺针，以扩张管沿导丝小心扩张穿刺路径，置入静脉导管，深度约12cm，拔除导丝，导管回抽血液顺畅，封管固定。用手术刀切开左胸壁锁骨下两横指皮肤及皮下，长约3cm，用血管钳于皮下潜行分离出大小约3*3cm囊袋，用隧道针在切口与穿刺点之间打一皮下隧道，将导管固定于隧道一端，沿皮下隧道从穿刺点至导管切口部位，将输液港连接于导管并固定，注入生理盐水顺利，回抽良好。将输液港固定于皮下后，缝合皮肤，消毒后无菌纱布包扎，透明敷贴固定。
护理
一、术前护理 护士应向患者及家属做好解释工作，讲解使用输液港的目的和优点，同时应告知可能存在的风险以及预防措施，征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。遵医嘱予患者停止服用抗血小板聚集和抗凝药物，完善相关术前检查，为手术做好充分准备工作。建立输液港护理小组，由经过专业培训后的护士2名负责维护，护士长督导。
二、术后护理
1.植入部位的护理 术后3天内严密监测患者生命体征，有无胸闷、疼痛，观察伤口有无肿胀、血肿、感染、浆液囊肿。伤口应用纱布敷料覆盖，外用施乐辉透明敷贴将伤口完全封闭，每48h更换一次，如有渗血、敷贴卷边等应立即更换。
2.输液护理 操作时应严格遵循无菌原则，以穿刺座为圆心，消毒半径10cm—15cm，消毒后带无菌手套，用无损穿刺针垂直于皮肤插入注射座中心，回抽血液确认针头位置后进行正压封管待使用。将无菌纱布垫于蝶形针针翼下方，再用透明敷料将穿刺部位完全覆盖，便于观察。敷料每48h更换1次，无损穿刺针每1周更换1次。
3.并发症预防与护理
3.1出血 长期服用抗凝药物的患者出血风险较大，术中使用。肾上腺素滴注于伤口创面止血，术后用弹力绷带对伤口进行加压包扎，并用沙袋压迫止血。根据出血情况解除压迫后还应密切观察伤口情况，除了伤口外观渗血以外，还应观察是否有皮下出血而导致血肿。
3.2血栓 血栓史、糖尿病和肠外营养液输注等都是导致患者发生血栓的高危因素，且每日静脉治疗约20h，为预防血栓形成，予患者制定个性化护理方案，术后前3d予患者穿刺点上方湿热敷10—15min，每日3—4次。在静脉治疗期间，用100u/ml肝素盐水正压封管每日2次。遵医嘱予偏瘫侧肢体气压治疗每日2次，嘱患者家属抬高患者患肢，适度被动活动置管侧肢体，注意保暖，同时，还应加强患者、家属和医务人员预防静脉血栓的教育，以预防为主，减少静脉血栓的发生率，提高患者的生活质量。
3.3感染 护士在进行静脉治疗和换药的全过程中应遵循无菌原则，消毒液自然待干。带导管患者出现畏寒、高热，发生感染时，在抗菌药物使用前采集血液标本送细菌培养，根据细菌药物敏感试验选择相应抗菌药物治疗，抽取5ml抗菌液体备用，在抗菌治疗结束时，先用20ml生理盐水脉冲冲管，再用5ml抗菌药物正压封管，每日2次。除抗菌药物外，其余药物均使用外周静脉留置针按规范操作进行输注，使用3d后体温恢复至正常，1周后血培养外周血和导管血均呈阴性。对出现感染的带管患者使用抗菌药物封管，既可以避免非感染导管的拔除，又可以治愈部分中心静脉导管感染。
小结
输液港的临床应用为需要长期和重复输液的患者提供了可靠的静脉通道，长达10年以上使用寿命的优势减少了患者反复穿刺的痛苦和难度，可方便伴有多种疾病需长期住院的高龄患者的治疗和抢救。但输液港的使用过程中，存在发生并发症的风险，如能对风险有预见性，进行有效的风险管理，必然会减少并发症的发。李海洋等指出建立专业的输液港维护团队和加强患者、家属及医务人员的健康教育也能降低相关并发症的发生。该例患者经过医护团队的积极干预，较好的控制了并發症的发生，避免了治疗的耽误和拔管的风险，减轻了患者的痛苦和经济负担。目前，输液港已经在临床广泛应用，对于使用不多的科室护理人员应加强培训，严格按照指南规范进行操作和护理，最大程度减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。
1例脑栓塞患者血清1L—2R平均水平为395.4±254.3 IU/ml，10例健康老年人血清IL—2R平均水平为129.5±103.7 IU/ml，两组比较，P<0.05。, 百拇医药(黄鹂 李燕玲)
关键词：输液港；导管相关性感染；血栓；护理
文章编号：1673—8640(2018)—0161—01 中图分类号：R473 文献标志码：B
完全植入式输液港(Implantable Venous Access Port，IVAP)简称输液港(Port)，是一种完全置人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。输液港可用于输注各种药物、肠外营养、输血、血液采集等，可减少反复穿刺给患者带来的痛苦和护士穿刺的难度，同时可将各种药物直接输注到中心静脉处，防止刺激性药物对外周静脉的损伤，是患者静脉输液的长期性通道。我院为1例长期抗凝治疗的老年脑栓塞且合并多次PICC相关性感染史和血栓史的患者植入输液港，经护理达到了良好的预期效果，患者病情稳定后带输液港出院。现报告如下。
临床资料
患者女，90岁，因发作性意识丧失2+年，意识清晰，于2017年1月20日入院，查体：体温39度，血压正常，脉搏110次/分，血常规检查见白细胞数为10.5×10-9/L，尿细菌培养查见肺炎克雷伯菌。清晨取患者空腹静脉血3ml，分离血清后保存于20度环境中，用酶标双抗体夹心法检测其白细胞介素2受体(IL—2R)；其血清IL—2R水平为394.3IU/m1。入院诊断：症状性癫痫、心源性脑栓塞、特发性心房纤颤、冠心病、高血压、2型糖尿病、中度贫血、肺部感染、胆囊结石伴慢性胆囊炎。患者长期口服氢氯吡格雷和利伐沙班进行抗血小板聚集和抗凝治疗，且长期行肠外营养治疗。
从2014年10月开始，因疾病治疗需要患者有5次PICC置管史，分别有3次因导管相关性血流感染和2次因导管相关性血栓拔除导管。入院后，患者静脉穿刺困难，为满足患者肠外营养和治疗的需要，入院第18天，经全院会诊(包括院静脉学组、神经内科、呼吸科、肿瘤科、内分泌科、营养科等)后，予患者行静脉输液港植入术，术中顺利，术后未发生严重并发症。经局部用药、加压包扎和沙袋压迫止血，术后第3天出血停止，患者失血量约为80ml，之后未再出现出血及血肿等并发症。术后10天行切口拆线，切口愈合良好。患者术后35天出现畏寒、高热，血常规提示白细胞数目增高，根据药敏试验使用抗菌药物正压封管3d后体温恢复至正常，血清IL—2R水平下降至129.4IU/ml。1周后血培养外周血和导管血均呈阴性，之后患者未再出现发热等感染症状。入院第84天，患者病情稳定，带输液港出院。
植入方法
该手术由肿瘤科医师在导管室进行。患者取平卧位，建立最大化无菌屏障，选择锁骨下途径，常规消毒铺巾，局部麻醉后穿刺锁骨下静脉，放置引导钢丝12—15cm，取出穿刺针，以扩张管沿导丝小心扩张穿刺路径，置入静脉导管，深度约12cm，拔除导丝，导管回抽血液顺畅，封管固定。用手术刀切开左胸壁锁骨下两横指皮肤及皮下，长约3cm，用血管钳于皮下潜行分离出大小约3*3cm囊袋，用隧道针在切口与穿刺点之间打一皮下隧道，将导管固定于隧道一端，沿皮下隧道从穿刺点至导管切口部位，将输液港连接于导管并固定，注入生理盐水顺利，回抽良好。将输液港固定于皮下后，缝合皮肤，消毒后无菌纱布包扎，透明敷贴固定。
护理
一、术前护理 护士应向患者及家属做好解释工作，讲解使用输液港的目的和优点，同时应告知可能存在的风险以及预防措施，征得患者及家属的同意，并签署知情同意书。遵医嘱予患者停止服用抗血小板聚集和抗凝药物，完善相关术前检查，为手术做好充分准备工作。建立输液港护理小组，由经过专业培训后的护士2名负责维护，护士长督导。
二、术后护理
1.植入部位的护理 术后3天内严密监测患者生命体征，有无胸闷、疼痛，观察伤口有无肿胀、血肿、感染、浆液囊肿。伤口应用纱布敷料覆盖，外用施乐辉透明敷贴将伤口完全封闭，每48h更换一次，如有渗血、敷贴卷边等应立即更换。
2.输液护理 操作时应严格遵循无菌原则，以穿刺座为圆心，消毒半径10cm—15cm，消毒后带无菌手套，用无损穿刺针垂直于皮肤插入注射座中心，回抽血液确认针头位置后进行正压封管待使用。将无菌纱布垫于蝶形针针翼下方，再用透明敷料将穿刺部位完全覆盖，便于观察。敷料每48h更换1次，无损穿刺针每1周更换1次。
3.并发症预防与护理
3.1出血 长期服用抗凝药物的患者出血风险较大，术中使用。肾上腺素滴注于伤口创面止血，术后用弹力绷带对伤口进行加压包扎，并用沙袋压迫止血。根据出血情况解除压迫后还应密切观察伤口情况，除了伤口外观渗血以外，还应观察是否有皮下出血而导致血肿。
3.2血栓 血栓史、糖尿病和肠外营养液输注等都是导致患者发生血栓的高危因素，且每日静脉治疗约20h，为预防血栓形成，予患者制定个性化护理方案，术后前3d予患者穿刺点上方湿热敷10—15min，每日3—4次。在静脉治疗期间，用100u/ml肝素盐水正压封管每日2次。遵医嘱予偏瘫侧肢体气压治疗每日2次，嘱患者家属抬高患者患肢，适度被动活动置管侧肢体，注意保暖，同时，还应加强患者、家属和医务人员预防静脉血栓的教育，以预防为主，减少静脉血栓的发生率，提高患者的生活质量。
3.3感染 护士在进行静脉治疗和换药的全过程中应遵循无菌原则，消毒液自然待干。带导管患者出现畏寒、高热，发生感染时，在抗菌药物使用前采集血液标本送细菌培养，根据细菌药物敏感试验选择相应抗菌药物治疗，抽取5ml抗菌液体备用，在抗菌治疗结束时，先用20ml生理盐水脉冲冲管，再用5ml抗菌药物正压封管，每日2次。除抗菌药物外，其余药物均使用外周静脉留置针按规范操作进行输注，使用3d后体温恢复至正常，1周后血培养外周血和导管血均呈阴性。对出现感染的带管患者使用抗菌药物封管，既可以避免非感染导管的拔除，又可以治愈部分中心静脉导管感染。
小结
输液港的临床应用为需要长期和重复输液的患者提供了可靠的静脉通道，长达10年以上使用寿命的优势减少了患者反复穿刺的痛苦和难度，可方便伴有多种疾病需长期住院的高龄患者的治疗和抢救。但输液港的使用过程中，存在发生并发症的风险，如能对风险有预见性，进行有效的风险管理，必然会减少并发症的发。李海洋等指出建立专业的输液港维护团队和加强患者、家属及医务人员的健康教育也能降低相关并发症的发生。该例患者经过医护团队的积极干预，较好的控制了并發症的发生，避免了治疗的耽误和拔管的风险，减轻了患者的痛苦和经济负担。目前，输液港已经在临床广泛应用，对于使用不多的科室护理人员应加强培训，严格按照指南规范进行操作和护理，最大程度减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。
1例脑栓塞患者血清1L—2R平均水平为395.4±254.3 IU/ml，10例健康老年人血清IL—2R平均水平为129.5±103.7 IU/ml，两组比较，P<0.05。, 百拇医药(黄鹂 李燕玲)
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