血清生化指标异常的肝硬化合并胆囊结石采用腹腔镜手术治疗的临床分析
摘要：目的 分析腹腔镜手术治疗血清生化指标直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(TBIL)、γ—谷氨酰转肽酶(GGT)、胆汁酸(TBA)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)异常的肝硬化合并胆囊结石患者的临床效果及体会。方法 回顾性分析38例胆囊结石合并肝硬化患者的临床资料，将其随机分为观察组与对照组各19例，其中对照组行开腹手术，观察组行腹腔镜手术，比较两组患者的手术指标及并发症发生情况。结果 观察组的手术效果、并发症发生率等均优于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。结论 针对胆囊结石合并肝硬化应用腹腔镜手术治疗具有手术效果好、并发症发生率低的优势，在严格掌握手术适应征的基础上行腹腔镜手术治疗具有较高的临床应用价值。
关键词：肝硬化；胆囊结石；腹腔镜手术
文章编号：1673—8640(2018)—0271—02 中图分类号：R575.2 文献标志码：B
相比非肝硬化患者，肝硬化患者并发胆囊结石的机率是前者的2倍以上，肝硬化患者并发胆囊结石的主要因素比较复杂，比如脾功能亢进、雌激素水平升高、胆囊收缩与排空能力下降等。由于肝硬化门静脉高压症患者均有不同程度的凝血功能障、低蛋白血症及肝功能损害等，故采取手术治疗存在较高的术后肝功能衰竭风险，并且以往认为肝硬化是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证或绝对禁忌证。随着腹腔镜技术的不断发展，其在临床上的适应证也越来越广泛，并逐渐应用于肝硬化合并胆囊结石患者的治疗中。本报告以38例肝硬化合并胆囊结石患者为研究对象，分析腹腔镜手术治疗的临床效果及体会。
资料与方法
一、一般资料 回顾性分析我院近五年收治的38例肝硬化合并胆囊结石患者的临床资料，其中男27例，女n例，年龄34—75岁，平均年龄47.5岁；38例患者中包括胆囊结石合并乙肝性肝硬化24例，胆囊结石合并酒精性肝硬化者8例，余者为胆囊结石合并血吸虫性肝硬化4例，余者2例为胆囊结石合并原因不明性肝硬化。采用Child—Ruth分级对所有患者的肝功能进行评价，其中A级26例，B级12例；33例行择期手术，余者5例行急诊手术。纳入标准：所有患者均确诊为肝硬化合并胆囊结石，符合腹腔镜手术指征，所有患者均对本次研究知情、同意，并签署知情同意书。排除标准：排除血小板<50x 109/L者，排除肝功能c级或有上消化道出血病史者，排除心、脑、肺功能不全者，排除腹腔镜手术不耐受者。随机将38例患者分为观察组与对照组各14例，两组患者的年龄、性别、胆囊结石合并肝硬化类型、肝功能分级、手术时机等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以比较。
二、方法对照组行开腹手术，取右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口进腹，解剖Calot三角，结扎、切断胆囊动脉及胆囊管，采用顺逆结合的方法将胆囊剥离，胆囊床间断缝合，视患者情况放置引流管。
观察组行腹腔镜手术治疗，患者全麻取头高脚低左斜位，建立气腹，压力维持9—12mmHg，根据手术需要采取3—4孔法。脐下镜头孔避开腹壁下曲张静脉采取偏正中线右侧；进腹后探查肝脏硬化程度、是否有腹水、肝脏左右叶、方叶、尾状叶比例失调程度等，重点观察胆囊床、Calot三角处脂肪组织是否肥厚、静脉曲张分布特点及程度等，再观察胆囊炎病变程度、胆囊颈部是否有结石嵌顿、是否可于镜下解剖出三管及动脉等。避开肝脏镰状韧带内血管于剑突偏右一指处建立主操作孔，轻抓胆囊底部避开胆囊表面曲张静脉，Calot三角解剖电凝钩薄层解剖分离，处理完胆囊管及动脉，再根据胆囊病变程度顺逆结合剥离胆囊。手术过程中要尽量远离第一肝门，以控制出血。
所有患者术毕均给予抗感染、护肝、制酸、止血、补液等支持治疗。
三、观察指标观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间，并统计两组患者的并发症发生情况。
四、统计学处理将所有研究数据录入SPSS 19.0统计学软件进行分析，t检验计量资料，x2检验计数资料，P<0.05视差异具统计学意义。
结果
观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间等指标均显著优于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。
观察组19例患者出现1例术后感染，并发症发生率为5.26%，对照组发生术后感染2例、腹腔积液、切口出血各1例，并发症发生率为21.05%，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具统计学意义(x2=6.362，P<0.05)。见表2。
讨论
胆囊结石患者合并肝硬化后，由于门脉高压、静脉曲张、凝血机制障碍等原因，一度被认为不符合腹腔镜手术的适应征，在多个文献报道中都提出，腹腔镜手术中建立的二氧化碳气腹会进一步导致腹压升高，压迫肝脏、门静脉，影响到肝血流灌注，进一步加重肝功能的损害；并且胆囊结石合并肝硬化患者本身就存在一定的凝血因子合成障碍，机体血液处于一种低凝状态，腹腔镜手术穿刺建立操作孔时有可能会伤及肿大的腹壁血管及脾脏导致出血；此外，肝脏硬化后体积会明显缩小，胆囊床移位，腹腔镜手术在二维平面图像下操作，胆囊暴露困难增加了手术难度。随着腹腔镜技术的不断发展，其在普外科的应用也越来越广泛，相比传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、患者恢复快等优势，已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”。
但是针对胆囊结石合并肝硬化患者应用腹腔镜手术治疗仍然要注意以下几个问题：
首先，严格掌握腹腔镜手术适应证。胆囊结石合并肝硬化患者术前要进行全面检查，严格掌握其适应证及禁忌证，针对患者的肝功能Child分级进行个体化的术前准备，A级者通常无需进行特殊处理，B级则要进行控制腹水、护肝等对症处理；C级为腹腔镜手术的绝对禁忌证，上外，肝脏、胆囊极度萎缩、存在严重凝血机制者也不得进行腹腔镜手术。其次，术中要注意减少出血等并发症，以减少对肝功能的损害。麻醉时尽量控制术中用药量，以将麻醉的肝毒性降至最低；缓慢建立气腹，维持合理腹內压，在不影响手术的前提下减轻气腹对肝功能的损害；选择穿刺孔时，脐上Troca尽量贴近脐眼，经脐上戳孔先行腹腔镜探查，利用腹腔镜光源照身产生的腹壁透光性确定穿孔位置；手术过程中要避免过度牵拉胆囊，因此胆囊壁脆弱用力牵拉可能会导致胆囊壁或胆囊床撕裂出血；针对肝硬化胆囊萎缩患者，要遵循“宁伤胆囊、不伤肝脏”的原则行胆囊次全切除术。此外，要严格把握中转开腹的时机，一般情况下Calot三角解剖不清、大量出血不止、肝脏严重萎缩等，要果断中转开腹手术治疗。最后，术后要严密监测患者生命体征、肝肾功能，给予针对性的护肝、止血、防感染等治疗，常规吸氧以促进肝细胞有氧代谢，尽量避免输血，以免血氨升高导致肝昏迷。此外，肝硬化患者腹腔镜手术后可能会出现腹水、渗出较多等，部分患者术中可留置肝下腹腔引流管，以便于观察及处理。
本研究中观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症发生率等均显著优于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。由此可见，针对胆囊结石合并肝硬化患者应用腹腔镜手术治疗具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快等优势，治疗过程中要严格掌握手术适应证，对患者进行全面的风险评估，术中认真操作，以保证治疗效果。, http://www.100md.com(刘珂)
关键词：肝硬化；胆囊结石；腹腔镜手术
文章编号：1673—8640(2018)—0271—02 中图分类号：R575.2 文献标志码：B
相比非肝硬化患者，肝硬化患者并发胆囊结石的机率是前者的2倍以上，肝硬化患者并发胆囊结石的主要因素比较复杂，比如脾功能亢进、雌激素水平升高、胆囊收缩与排空能力下降等。由于肝硬化门静脉高压症患者均有不同程度的凝血功能障、低蛋白血症及肝功能损害等，故采取手术治疗存在较高的术后肝功能衰竭风险，并且以往认为肝硬化是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证或绝对禁忌证。随着腹腔镜技术的不断发展，其在临床上的适应证也越来越广泛，并逐渐应用于肝硬化合并胆囊结石患者的治疗中。本报告以38例肝硬化合并胆囊结石患者为研究对象，分析腹腔镜手术治疗的临床效果及体会。
资料与方法
一、一般资料 回顾性分析我院近五年收治的38例肝硬化合并胆囊结石患者的临床资料，其中男27例，女n例，年龄34—75岁，平均年龄47.5岁；38例患者中包括胆囊结石合并乙肝性肝硬化24例，胆囊结石合并酒精性肝硬化者8例，余者为胆囊结石合并血吸虫性肝硬化4例，余者2例为胆囊结石合并原因不明性肝硬化。采用Child—Ruth分级对所有患者的肝功能进行评价，其中A级26例，B级12例；33例行择期手术，余者5例行急诊手术。纳入标准：所有患者均确诊为肝硬化合并胆囊结石，符合腹腔镜手术指征，所有患者均对本次研究知情、同意，并签署知情同意书。排除标准：排除血小板<50x 109/L者，排除肝功能c级或有上消化道出血病史者，排除心、脑、肺功能不全者，排除腹腔镜手术不耐受者。随机将38例患者分为观察组与对照组各14例，两组患者的年龄、性别、胆囊结石合并肝硬化类型、肝功能分级、手术时机等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以比较。
二、方法对照组行开腹手术，取右上腹经腹直肌切口或肋缘下斜切口进腹，解剖Calot三角，结扎、切断胆囊动脉及胆囊管，采用顺逆结合的方法将胆囊剥离，胆囊床间断缝合，视患者情况放置引流管。
观察组行腹腔镜手术治疗，患者全麻取头高脚低左斜位，建立气腹，压力维持9—12mmHg，根据手术需要采取3—4孔法。脐下镜头孔避开腹壁下曲张静脉采取偏正中线右侧；进腹后探查肝脏硬化程度、是否有腹水、肝脏左右叶、方叶、尾状叶比例失调程度等，重点观察胆囊床、Calot三角处脂肪组织是否肥厚、静脉曲张分布特点及程度等，再观察胆囊炎病变程度、胆囊颈部是否有结石嵌顿、是否可于镜下解剖出三管及动脉等。避开肝脏镰状韧带内血管于剑突偏右一指处建立主操作孔，轻抓胆囊底部避开胆囊表面曲张静脉，Calot三角解剖电凝钩薄层解剖分离，处理完胆囊管及动脉，再根据胆囊病变程度顺逆结合剥离胆囊。手术过程中要尽量远离第一肝门，以控制出血。
所有患者术毕均给予抗感染、护肝、制酸、止血、补液等支持治疗。
三、观察指标观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间，并统计两组患者的并发症发生情况。
四、统计学处理将所有研究数据录入SPSS 19.0统计学软件进行分析，t检验计量资料，x2检验计数资料，P<0.05视差异具统计学意义。
结果
观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间及住院时间等指标均显著优于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。见表1。
观察组19例患者出现1例术后感染，并发症发生率为5.26%，对照组发生术后感染2例、腹腔积液、切口出血各1例，并发症发生率为21.05%，观察组并发症发生率显著低于对照组，差异具统计学意义(x2=6.362，P<0.05)。见表2。
讨论
胆囊结石患者合并肝硬化后，由于门脉高压、静脉曲张、凝血机制障碍等原因，一度被认为不符合腹腔镜手术的适应征，在多个文献报道中都提出，腹腔镜手术中建立的二氧化碳气腹会进一步导致腹压升高，压迫肝脏、门静脉，影响到肝血流灌注，进一步加重肝功能的损害；并且胆囊结石合并肝硬化患者本身就存在一定的凝血因子合成障碍，机体血液处于一种低凝状态，腹腔镜手术穿刺建立操作孔时有可能会伤及肿大的腹壁血管及脾脏导致出血；此外，肝脏硬化后体积会明显缩小，胆囊床移位，腹腔镜手术在二维平面图像下操作，胆囊暴露困难增加了手术难度。随着腹腔镜技术的不断发展，其在普外科的应用也越来越广泛，相比传统的开腹手术，腹腔镜胆囊切除术具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、患者恢复快等优势，已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”。
但是针对胆囊结石合并肝硬化患者应用腹腔镜手术治疗仍然要注意以下几个问题：
首先，严格掌握腹腔镜手术适应证。胆囊结石合并肝硬化患者术前要进行全面检查，严格掌握其适应证及禁忌证，针对患者的肝功能Child分级进行个体化的术前准备，A级者通常无需进行特殊处理，B级则要进行控制腹水、护肝等对症处理；C级为腹腔镜手术的绝对禁忌证，上外，肝脏、胆囊极度萎缩、存在严重凝血机制者也不得进行腹腔镜手术。其次，术中要注意减少出血等并发症，以减少对肝功能的损害。麻醉时尽量控制术中用药量，以将麻醉的肝毒性降至最低；缓慢建立气腹，维持合理腹內压，在不影响手术的前提下减轻气腹对肝功能的损害；选择穿刺孔时，脐上Troca尽量贴近脐眼，经脐上戳孔先行腹腔镜探查，利用腹腔镜光源照身产生的腹壁透光性确定穿孔位置；手术过程中要避免过度牵拉胆囊，因此胆囊壁脆弱用力牵拉可能会导致胆囊壁或胆囊床撕裂出血；针对肝硬化胆囊萎缩患者，要遵循“宁伤胆囊、不伤肝脏”的原则行胆囊次全切除术。此外，要严格把握中转开腹的时机，一般情况下Calot三角解剖不清、大量出血不止、肝脏严重萎缩等，要果断中转开腹手术治疗。最后，术后要严密监测患者生命体征、肝肾功能，给予针对性的护肝、止血、防感染等治疗，常规吸氧以促进肝细胞有氧代谢，尽量避免输血，以免血氨升高导致肝昏迷。此外，肝硬化患者腹腔镜手术后可能会出现腹水、渗出较多等，部分患者术中可留置肝下腹腔引流管，以便于观察及处理。
本研究中观察组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、术后并发症发生率等均显著优于对照组，差异具统计学意义(P<0.05)。由此可见，针对胆囊结石合并肝硬化患者应用腹腔镜手术治疗具有术中出血少、手术时间短、术后恢复快等优势，治疗过程中要严格掌握手术适应证，对患者进行全面的风险评估，术中认真操作，以保证治疗效果。, http://www.100md.com(刘珂)
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