尼莫地平对缺氧缺血性脑病患儿脑血流动力学及脑实质密度的影响(2)
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缺氧缺血性脑病(HIE)患儿从窒息后到脑损伤出现前是早期发现并有效干预的关键阶段,而此阶段主要是脑血流的变化。同时,出生时因窒息极易造成脑结构发育异常,并发生相应的神经发育异常。本研究用多普勒超声检测新生儿窒息后脑损伤脑血流动力学,并通过影像学检查观察患儿额叶皮质、髓质及基底节密度变化,评价尼莫地平对患儿脑血流动力学和脑实质密度的影响及干预作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年10月至2007年8月本院住院HIE患儿,根据文献[1]对58例中、重度HIE随机抽样分组:①常规组28例。男24例,女4例;胎龄(36.7±3.8)周;出生体质量(2 753±769)g;日龄(10.7±7.8)h;②尼莫地平组30例。男25例,女5例;胎龄(36.3±4.0)周;出生体质量(2 748±815)g;日龄(10.2±9.1)h。随机选取同期健康足月儿20例为对照组。各组胎龄、性别、出生体质量、Apgar评分等资料均无统计学意义。除外遗传代谢病、母亲有妊娠高血压综合征、甲状旁腺功能异常及严重心、肺疾病患儿。
1.2 方法
1.2.1 脑血流动力学检测 使用GE Medical System logiq 400多普勒超声仪。患儿于治疗前及治疗10~14 d后探头置于颞窗作水平扫查,每次测量均取3个心动周期,取其平均值。检测双侧大脑中动脉收缩期峰值流速(PSFV)、舒张末期血流速度(EDFV)、平均血流速度(Vm)、阻力指数(RI)等。测量时停用血管活性药物及钙离子拮抗剂。
1.2.2 给药方法 尼莫地平组于生后24~48 h在常规治疗基础上加用尼莫地平(山东新华制药生产,批号:02050018)2 mg/d,以5%葡萄糖50 ml稀释,按0.5~1.0 μg/(kg•min)速度避光用微量泵控制在3 h左右泵入,疗程10~14 d。动态监测血压、心率。
1.2.3 CT检查 于生后第3~5天及第10~14天行头颅CT检查。对每张CT片额叶皮质、额叶髓质及基底节处进行CT值测量。
1.2.4 疗效判定[2] ①显效:临床症状消失、客观指标(意识、肌张力、原始反射)恢复正常;②有效:主要症状及体征明显好转,部分指标恢复正常;③无效:主要症状及体征无明显变化、病情加重或死亡。
1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行处理,数据以x±s表示,两样本均数比较用t检验,组间比较用方差分析。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 脑血流动力学变化 见表1。
PSFVEDFVVmRI
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
常规组2830.26±1.5647.57±1.277.18±0.4511.33±0.5617.44±0.5620.79±1.080.79±0.060.67±0.02
尼莫地平组3029.79±1.7452.68±3.06a7.39±0.5016.46±0.74a17.43±0.5926.11±2.2 脑实质密度变化 见表2。
2.3 神经发育异常与脑额叶处密度的关系 对46例患儿随访观察1.5~2.1年,平均1.7年。在随访过程中,发现HIE患儿脑额叶处密度严重异常者其神经发育异常发生率明显增高,高达46.15%。
3 讨论
围生期窒息是导致新生儿HIE的主要原因,而血流动力学紊乱是脑损伤的主要致病因素。新生儿窒息后,大脑缺氧缺血,酸性代谢产物增加,ATP活性下降,钠泵及钙泵失衡,脑血管自动调节功能丧失;同时,由于血管活性物质释放和吸收,引起脑血管痉挛及脑组织水肿,从而出现颅内压增高,导致脑血流下降,血流速度减慢。本研究结果显示,HIE患儿脑血流速度低于对照组,表明新生儿窒息后脑血流灌注不足,呈脑缺血状态,并与窒息的严重程度呈正相关。RI反映脑血管的舒缩状态,代表脑血管的自身调节功能。本组患儿RI高于对照组,其中8例重度患儿RI>0.9,有4例死亡,表明脑血管阻力异常增加,预后不良。提示当RI>0.9时,病死率明显增加,RI与生存率呈反比关系,因此,RI可作为评估HIE预后或重度缺氧缺血性脑损伤指标之一。本结果与Krimi等[3]报道基本一致。
Ca2+对细胞生理功能具有重要的调节作用。窒息使新生儿机体严重缺氧缺血,ATP合成障碍,使细胞膜钙泵等细胞内钙稳态机制不能发挥正常功能,导致细胞胞浆游离钙浓度异常升高。由于脑神经细胞对缺氧的耐受性较差,在缺氧缺血情况下,脑神经细胞较易发生细胞内钙稳态失调,由此引起的脑神经细胞功能紊乱和结构损害[4],可能是重症HIE患儿救治后遗留神经系统后遗症的原因之一。尼莫地平为第二代钙通道阻滞剂,具有较高脂溶性,极易通过血脑屏障。其脑保护机制为直接作用于神经元,阻滞钙离子通道,减少Ca2+内流,抑制细胞内Ca2+超载,使继发性损害和脑水肿减轻[6];作用于血管平滑肌,抑制脑缺血细胞去极化时钾离子外流,解除Ca2+内流引起的平滑肌细胞收缩和血管痉挛,促进平滑肌松弛、血管扩张和血流量增加,提高脑组织对缺血的耐受性,促进脑功能恢复[5]。本研究资料显示,尼莫地平组大脑中动脉血流速度明显改善。表明尼莫地平具有改善HIE患儿脑血液循环的作用。常规组患儿28例中死亡3例,病死率为10.7%,而尼莫地平组30例中死亡1例,病死率为3.3%。提示尼莫地平对缺血损害的脑组织具有保护作用。
额叶与随意运动、肌张力调节、智能、运动性语言、情感、行为、判断力、注意力、记忆和性格等功能活动有关。脑结构改变是功能异常的基础,脑结构异常可导致脑灰质、白质体积降低,功能上可影响神经发育。新生儿额叶体积随胎龄增加而增加,围生期重度脑损伤患儿生后1、3、6月额叶体积明显减少,后期出现神经发育异常的几率显著增加[7]。本研究在随访中发现,脑额叶密度异常患儿,出现严重神经发育异常的比例较高。提示HIE患儿额叶发育异常,其后期出现神经发育异常的几率明显增高。
1987年,张均田运用自显影技术研究3H尼莫地平在脑内不同部位的分布情况,发现海马齿状回、大脑皮层是其特异性结合的部位,丘脑及基底节分布
较少,小脑更少,桥脑、延髓几乎未见分布。本研究显示,尼莫地平组额叶皮质处脑实质密度恢复明显,在额叶髓质及基底神经节处CT值变化相对较小。
因此,尼莫地平可纠正HIE患儿脑血流下降,同时可改善脑细胞功能,额叶皮质处脑实质密度恢复明显,尼莫地平可能起到脑保护作用。
参考文献
[1] 中华医学会儿科学会新生儿科组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准.中华儿科杂志,2005,43(8):584585.
[2] 董伯云,杜雅斐,张萌.重症监护条件下新生儿缺氧缺血性脑病疗效评价 ......
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