逆行导丝置入在中心静脉导管置换术中的临床研究
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中心静脉导管置管术可避免给患者带来再次穿刺的痛苦,能延长静脉导管的留置时间,以确保化疗药物及其他刺激性药物如营养液的顺利完成。本研究将导丝逆行置入用于原位中心静脉导管置换术,提高了置管成功率,取得了满意效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2006年12月至2008年12月对本科住院患者进行26次原位更换中心静脉导管,其中右锁骨下静脉置管术19例,左锁骨下静脉置管术2例,右侧颈内静脉置管术5例;男12例,女15例;肺癌15例、乳癌9例、胃癌1例、膀胱癌1例,中位年龄56岁(34~76岁);导管留置时间2~126 d。
1.2 锁骨下静脉置管术更换导管方法 患者取去枕仰卧位,头偏向穿刺侧对侧,充分暴露颈部及锁骨下方15 cm区域,肩部下垫软枕,操作者站在患者置管的同侧,消毒范围以原穿刺点为中心,直径为20 cm的局部皮肤包括原静脉导管的所有外露部分,打开穿刺包,铺无菌空巾,带无菌手套,再次消毒原静脉导管的所有外露部分,由助手协助撤去水止卡及肝素帽,以无菌止血钳夹住导管末端部分;术者重新更换无菌手套,取出导管,抽取2 ml肝素钠稀释液充盈导管,检查导管是否通畅、有无漏气,用无菌纱布包住原导管的接头处[1,2],沿着原导管送入导丝至30 cm标记处,将原导管顺着导丝轻轻退出,迅速沿着导丝送入中心静脉导管至12~16 cm处,退出导丝,充分确认回血后推入2~3 ml肝素钠稀释液,肝素帽或无针密闭接头封闭,3M透明贴固定。在更换导管前后均要进行拍胸部正位X线片,确保导管末端位于第二、三肋间隙内。
1.3 技术改良逆转导丝更换术 由于BD公司生产的arrow中心静脉导管中的引导钢丝是倒“J”型,引导钢丝前端是部分弯曲,导致送入引导钢丝时比较困难,特别是在通过肋锁间隙时更为明显,为此笔者进行改良操作,将引导钢丝倒转逆行置入,解决了这一难题,因为引导钢丝末端没有弯曲,而且尖端比较圆滑,不会刺破导管和血管,安全可靠。送入导丝前首先测量导丝末端至第三个标记点(30 cm标记点有三个黑色长方形标记)的距离,一般为20~22 cm,看到此标记点后再送入8~10 cm,即引导钢丝上20 cm标记点(20 cm标记点有二个黑色长方形标记);此时如果患者没有心悸症状提示引导钢丝未进入右心房。
1.4 医患沟通 由于肿瘤患者的特殊性,对放化疗的恐惧情绪,部分患者出现沮丧、愤怒、悲观、害怕增加经济负担等情绪,甚至拒绝继续接受治疗,这就需要向患者及其家属作细致耐心的解释及鼓励,告知更换导管的必要性与重要性,取得他们的同意,并讲明更换导管的方法、配合体位、具体要求;并告知此次置管不必重新定位穿刺,可以减少痛苦,以消除患者的顾虑与紧张。签署知情同意书,因导管更换失败可能要重新使用另外一套中心静脉导管。
1.5 对导管的要求原则上是选择与原导管型号、厂家相同的导管。
1.6 操作时,严格遵守无菌术原则,术者与配合护士术前进行充分的沟通,探讨术中可能发生的情况及其处理措施;动作轻柔,如果置入新导管困难,采用旋转方法送入,尽量避免使用扩张器,不可强行置入,以免造成导管弯曲打折增加置管的难度。
1.7 在更换新的导管时,动作要迅速,切勿在拔出旧导管与置入新导管之间间隔过长,以防空气进入导管引起空气栓塞。
2 结果
笔者为26例中心静脉留置导管的患者进行了原位更换导管术,其中16例一次更换成功,另8例二次更换成功,失败2例,置换成功率96.1%,未发生血管损伤、导管导丝断裂、气胸、空气栓塞、静脉血栓及感染等并发症。
3 讨论
中心静脉置管术已经广泛应用于临床,它不仅可避免反复穿刺给患者带来的痛苦,同时也为抢救患者、及时给药、化学药物治疗、肠外营养等开辟了一条静脉通道。但在置管术术后的护理方面会遇到一些棘手的问题,如导管堵塞、脱出、导管在使用的过程中裂缝、断裂等导致原导管不可再使用[3]。对于中心静脉置管的患者,因为各种原因导致导管不能再用,原位更换导管术就显得尤为重要和实用[4]。它能有效的解决肿瘤患者多个疗程反复定位穿刺、置管的问题,为完成治疗提供了基本的保障。原位更换导管可以不用再次定位、选择血管,也不用再次穿刺,可消除患者对穿刺的恐惧心理,减少了患者的痛苦。减轻术者的心理压力,对于患者更加安全、方便、对血管及皮肤的损伤小,而且可以多次更换导管,使患者在无痛苦的情况下顺利完成化疗及其他治疗,有效的保护了患者的外周血管。
本组首次更换导管失败的8例患者在二次更换时笔者采用了逆行导丝置入后顺利完成,失败的2例患者首次置管时使用了双腔中心静脉导管,导管末端有多个侧孔,对该2例患者在放疗模拟定位机下观察,发现J型导丝进入了导管的侧孔,因此对首次使用带侧孔导管的患者建议使用逆行导丝置入方法。但操作时要谨慎,缓慢送入导丝,避免导丝穿透血管,在导丝置入拔出导管过程中需要缓慢进行,而且要将导管和导丝同时分段拔出,即以2 cm为分界,拔出2 cm导管导丝同时将导丝送入2 cm,直至导管完全拔出体外,确保导丝位于上腔静脉内;再次送入导管时避免用皮肤扩张器,以免增加出血和感染的几率 ......
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