基层医院妊娠期糖尿病管理模式探讨(2)
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3.2 妊娠期糖尿病的分娩时机 妊娠期糖尿病孕妇如血糖控制良好,无母胎并发症者应等待到孕38~39周终止妊娠。我院一般在孕38~39周间收入院,入院后完善各项检查并签署知情同意书选择分娩方式及交代病情,用微量血糖仪每天监测空腹及三餐后血糖,根据血糖调整饮食。对血糖控制不满意或有母胎并发症者提前入院并在B超引导下抽取羊水,作泡沫振荡试验了解胎肺成熟度,并注入地塞米松10 mg.胎肺成熟者即终止妊娠,胎肺不成熟者在注射地塞米松48 h后终止妊娠。如病情不允许等待则与新生儿科沟通做好新生儿抢救准备后终止妊娠。我院4年来共有12例羊膜腔内注射地塞米松促胎肺成熟,新生儿不需应用肺泡表面活性物质结局良好。
3.3 妊娠期糖尿病的分娩方式及分娩期处理 妊娠期糖尿病本身不是剖宫产指征,但妊娠期糖尿病的剖宫产率部分医院高达70%以上[2],对有巨大儿、胎盘功能不良或有其他产科指征者,应选择剖宫产。我院对血糖控制良好、胎儿不大、无头盆不称及其他异常情况者在入院后作宫颈评分,如宫颈评分≥7分者用复方林格氏液500 ml+缩宫素2.5 u静脉滴注引产,如宫颈评分≤6分者则应用地诺前列酮栓促宫颈成熟,如临产则取出。如无临产该栓剂可放置12 h后取出,再静脉滴注催产素引产。如静脉滴注催产素引产2 d无效根据宫颈评分情况决定人工破膜后再静脉滴注催产素或剖宫产,产程中每2 h监测一次微量血糖,控制血糖在5.6~8.0 mmol/L,血糖过低则进食或静脉滴注葡萄糖,血糖过高则应用胰岛素处理。产程中注意胎心监测及观察羊水情况,适当放宽剖宫产指征。我院妊娠期糖尿病的剖宫产率与其他医院相比,控制较好。本院近4年的总住院孕妇剖宫产率为43.1%,其中对照组剖宫产率为42.6%,妊娠期糖尿病的剖宫产率为53.2%,低于其他文献报导。我院妊娠期糖尿病剖宫产率略高于正常孕妇组,与巨大儿稍多及部分引产失败要求剖宫产以及部分孕妇到我院就诊时孕周较晚和血糖控制不理想有关。妊娠期糖尿病孕妇分娩后继续监测血糖,根据血糖情况决定是否应用胰岛素,我院22例妊娠期糖尿病孕妇产后需应用胰岛素,其中7例为糖尿病合并妊娠,产前应用小剂量胰岛素者产后均不需应用胰岛素。产妇出院后嘱产后6周门诊复查血糖,仍异常者考虑为漏诊的糖尿病,转介到内分泌科就诊。但目前国内GDM产后随访率极低[3],我院的随访率也仅为30%,还需进一步加强宣传教育,预防2型糖尿病发生。
3.4 新生儿的处理 妊娠期糖尿病孕妇分娩的新生儿按高危儿处理,分娩时新生儿科医生在场处理。我院对血糖控制良好,孕期经过顺利分娩的新生儿由新生儿科医生评估后留在爱婴区母婴同室,瞩早开奶和注意保温,并加强巡视,及时发现新生儿异常。所有新生儿均进行血糖监测,出生后第1、2 h各测血糖一次,之后每4~6 h一次,如发现血糖≤2.22 mmol/L,即喂予葡萄糖水或尽快喂奶。对血糖控制不理想、需用胰岛素、或出生后发现为明显的糖尿病儿者则转新生儿科处理。
总之,妊娠期糖尿病孕妇只要加强管理,即使在基层医院也可达到和正常孕妇接近的分娩结局。因基层医院孕妇依从性差,如按照三级医院血糖监测的要求较难达到,是否和三级医院的母婴结局无明显差异,还需进一步的研究。如孕妇经济条件好可进行血糖的动态监测[4]或自行微量血糖监测,临床效果如何还需积累更多资料。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2000:159162.
[2] 关茜文,金镇,王伟,等 ......
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