超早期大骨瓣减压在合并脑疝的高血压基底区出血急救中的应用
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【摘要】 目的 探索高血压基底节区脑出血合并脑疝更有效的急救方法。方法 超早期大骨瓣减压治疗26例高血压基底节区脑出血合并脑疝病例并分析疗效。结果 26例患者ADL出院时Ⅲ级 4例,Ⅳ级11例,Ⅴ级5例,Ⅵ级6例,随访3~18个月,II级3例,III级2例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例,Ⅵ级6例,5例因失去联系而失访。结论 超早期去大骨瓣开颅减压是治疗高血压基底节区脑出血脑疝有效的方法,对脑重要功能无附加损伤,能进一步提高患者的生存质量。
【关键词】
基底节区脑出血;脑疝;高血压病;血肿清除术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.150
作者单位:351200福建省仙游县医院神经外科
我科自2004年1月至2009年6月,对26例合并脑疝的高血压基底节区出血患者采用去大骨瓣减压加血肿清除术,取得了较好的疗效,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
男性16例,女性10例,年龄41~72岁,平均57.7岁,均有高血压病史;术前均按格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分,均为3~5分。脑出血后意识障碍分级法分级均为Ⅴ级[1](深昏迷,去脑强直或四肢软瘫,单侧或双侧瞳孔散大)。头颅CT证实出血部位均在基底节区,并发破入脑室11例(其中全脑室铸形出血4例)。出血量据CT片按多田公式计算基底节区血肿80~100 ml 20例,100 ml以上6例。一侧瞳孔散大17例,两侧瞳孔散大9例(均在入院后短时间内瞳孔散大)。经侧裂岛叶入路15例,经颞中回入路11例。
1.2 手术时机及手术方法 本组患者均在入院后4~7 h内急诊手术,采用参考周良辅教授[2]主编的神经外科手术图解中改良翼点入路大型弧形切口,骨窗约13 cm×15 cm,形成额颞顶大骨瓣,颅内压极高者可先在距血肿最浅处硬脑膜切一小孔,用穿刺针穿刺血肿,放出液态部份,待脑压降低后剪开硬膜,在颞中上回皮质或分离外侧裂切开岛叶无血管区切开皮层1.5~2.0 cm,暴露血肿后,用自动牵开器牵开暴露血肿腔,缓慢予以吸除,保持吸引器始终在血肿腔内吸引,并尽量避免使用双极电凝止血,在妥善保护血肿周围脑组织的前提下,尽量清除血肿,血肿腔覆盖止血纱布,置引流管外引流,应用颞肌筋膜扩大硬膜下腔,去骨瓣减压,其中5例术后脑压不高,脑博动好,骨瓣复位,其中11例加行脑室外引流术。
2 结果
按国际通用的日常生活能力(ADL)分级,术后Ⅲ级 4例,Ⅳ级11例,Ⅴ级5例,Ⅵ级6例,其中3例死于脑干功能衰竭,2例死于肺部感染,2例死于多脏器功能衰竭。随访3~18个月,II级3例,III级2例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例,Ⅵ级 6例,5例因失去联系而失访。
3 讨论
对于有进展性出血、血肿量大或(和)出血部位深合并脑疝的高血压基底节区脑出血患者传统认为病情重,死亡率高,预后差,部份学者将其列为手术禁忌。近年来对此类患者的手术治疗已得到众多神经外科医师的普遍认同,近来有人报道对一侧或双侧瞳孔散大的高血压脑出血患者,主张大骨瓣减压治疗[3]。我院选择合并脑疝的高血压基底节出血的患者采用大骨瓣开颅经侧裂岛叶或颞中下回入路超早期清除脑内血肿,取得较满意的疗效。
超早期(发病7 h前)尽量彻底清除脑内血肿,即在血肿对周围脑组织造成化学损害前,清除血肿,降低颅内压,阻断其恶性病理生理循环,防止或减轻继发性损害[4],是提高抢救成功率,减少并发症、后遗症和改善预后的关键,可以有效防止再出血,降低死亡率。
充分减压是挽救脑疝的最有效方法,我科运用额颞顶大骨瓣开颅减压和术中使用自动牵开器间断牵拉法,充分地缓解了对脑干及视丘下部压迫,减少术中不必要牵拉和损伤,改善循环及呼吸紊乱,改善脑脊液循环、脑干供血、供氧,减轻脑水肿,为促进患者的恢复打下了坚实的基础[3]。术中操作轻柔,尽量避免损伤脑功能区。要注意:a、小负压的吸引器始终在血肿腔内,坚决不强行刮除与脑组织粘连紧密的血凝块;b、尽量减少双极电凝的使用,从而减少热损伤,应用小块明胶海棉压迫片刻即可止血。
通过脑沟回的自然间隙,以最短的路径进入基底核区血肿腔,术中需切开岛叶无血管区皮层,避开了脑重要功能结构,最大限度地减少脑组织的损伤,我们发现经侧裂岛叶入路预后明显好于经颞中回入路,本组病例少,原因有待增加样本和随访一定时间后进一步分析。
本组患者病情危重,手术只是脑出血脑疝患者救治中的一个环节,它不能使已经坏死的脑组织功能恢复,因此笔者认为术后除了对脱水降颅压、营养支持、水电解质平衡、血糖监测、预防消化道出血、预防感染等综合治疗,还应重视:①对预计短期内不能清醒或出现肺部感染的患者,尽早行气管切开,保持呼吸道的通畅;②早期静脉应用尼莫地平注射液来扩张脑血管,控制血压稳定,防治脑血管痉挛,改善脑组织供血,并对血压进行有效的管理。
本组病例采取积极的手术治疗,临床死亡率为23.1%(6/26),与文献[5]相比,死亡率有所下降。随访3个月至18个月幸存20例中除了失访的患者外,其死亡率较高,为30%(6/20),因本县为经济欠发达地区,治愈出院的患者却因经济差,缺少必要的营养和康复护理,从而出现了重度营养不良、褥疮、肺炎等并发症而死亡,这是对我国社区医疗保障体系提出了严竣的挑战 ......
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