老年人糖尿病合并肺结核的影像诊断
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【摘要】 目的 回顾性分析27例老年糖尿病合并肺结核患者的影像表现,探讨其影像特点及鉴别诊断。方法 收集27例经临床、手术及病理确诊的老年糖尿病合并肺结核患者的影像资料,综合分析老年糖尿病合并肺结核影像特点及鉴别诊断要点。结果 老年糖尿病合并肺结核影像表现多样化,以肺实变、空洞,支气管播散病灶,肺不张及结节肿块等多种影像表现共存,好发于下叶基底段、右肺中叶及左肺舌段,且病变范围广泛易累及两肺多叶。结论 老年糖尿病合并肺结核临床症状不典型,病变部位不典型,病变多叶分布、较为广泛,应结合临床和影像资料综合分析,及早作出诊断。
【关键词】
老年人;糖尿病;肺结核;X线摄影术;计算机体层摄影
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.154
作者单位:454001焦作市第二人民医院CT室
随着人口城市化程度的加深,结核病发病率逐渐升高,全国第四次结核病流行病学调查显示,结核病发病高峰已经向老年人推移[1],且老年人糖尿病发病率也在明显提高。我们对27例经临床、手术及病理确诊的老年糖尿病合并肺结核患者的影像资料进行回顾性分析,总结其影像特点,旨在提高与其他疾病的鉴别诊断能力,现报告如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集2004年4月至2008年5月老年糖尿病合并肺结核患者27例,其中男19例,女8例,年龄60~83岁。糖尿病病史3~25年不等,空腹血糖均>7.0 mmol/L,其中20例>10.0 mmol/L,临床表现为咳嗽15例,其中血痰或咯血3例;发热9例;盗汗5例;胸痛4例;呼吸困难4例;食欲不振、消瘦、疲乏、无力12例;无明显症状4例。所有病例均得到临床及病理证实,其中痰菌阳性2例,支气管镜病理证实7例,胸水中查到结核杆菌3例,临床抗痨治疗后好转9例,CT引导下经皮穿刺活检4例,手术病理证实2例。
1.2 方法 27例中均有胸部X线平片及胸部CT平扫,8例行胸部CT增强扫描,使用菲利普公司ULTRAZ螺旋CT机,层厚10 mm,间隔5~10 mm,螺距1.5 mm,部分层面用2~5 mm,130 KV,230 mA,造影剂使用300 mgI/ml优维显或碘海醇90~100 ml,注射速度2.5~3 ml/s,采用双期或多期扫描;由3名10年以上诊断经验的影像科医师独立分析病变的影像表现。
2 结果
2.1 病变的分布 两肺各叶均可受累,病变好发于下叶基底段、右肺中叶及左肺舌段,其中病变累及两叶以上26例,累及两肺21例,占总数77%,上叶尖后段病变7例,下叶背段病变13例,下叶基底段病变20例,右肺中叶病变12例,左肺舌段病变12例,上叶前段病变8例。
2.2 病变的形态特点及影像表现 本组27例中实变型26例,占96%,表现为一个或多个肺叶呈大片状实变影,病变边界不清,内见支气管气相或液体支气管征象12例,病变内空洞形成15例,合并胸腔积液13例,病变周围及对侧肺组织内可见斑片状、腺泡结节样支气管播散病灶10例。增强扫描7例,病变轻度不均匀强化2例,空洞边缘明显环状强化5例。
肺不张型5例,不张的肺叶(或肺段)体积缩小,边缘平直或凹陷,密度均匀或不均匀,所属肺叶(或肺段)支气管壁增厚,管腔狭窄,3例支气管壁可见钙化。
结节或肿块型4例,结节或肿块直径2.3~5.7 cm,4例病灶周围均有卫星灶,3例病灶内可见斑片状钙化灶,2例病灶可见小空洞,3例可见胸膜牵拉凹陷,1例增强扫描病灶呈不规则环状强化。
粟粒性肺结核1例,表现为两肺弥漫分布大小不等结节影,以两中上肺野为著,部分钙化。
纵隔及肺门淋巴结肿大16例,其中15例有不同程度钙化,合并胸腔积液14例。本组病例表现多种形态病变共存。
3 讨论
老年糖尿病患者逐年增多,糖尿病患者糖代谢紊乱,血液及组织内糖含量增高,有利于细菌生长,糖尿病患者蛋白质及脂肪代谢紊乱,肝脏功能受损使抗体合成水平下降,使患者免疫功能严重下降,高血糖、高血脂及酮体的存在引起微循环障碍,影响氧的交换,使机体抵抗力进一步下降,城市居民中人口密度的增加以及人口老龄化等因素是老年糖尿病易患肺结核以及结核病容易在肺内扩散的主要原因[2,3]。
老年人因机体反应能力下降,糖尿病合并肺结核的全身结核中毒症状不明显,临床上以呼吸道症状为主,而影像表现也大多不典型,且易累及两肺多叶,诊断较为困难。
典型肺结核好发于两上肺尖后段、下叶背段,以青壮年好发。本组资料显示老年人糖尿病合并肺结核易累及下叶基底段、中叶、左肺舌段,且病变范围广泛易累及两肺多叶,本组病变累及两叶以上的26例,占96%,累及两肺21例,占77%,与Morris报道的病例中75%的糖尿病患者肺结核位于下叶[4]相似,这与老年糖尿病患者免疫功能下降使病菌不易被局限,以及老年患者肺气肿、肺间质纤维化等基础病变影响肺血流分布及氧分压改变有关[5,6]。
本组老年糖尿病合并肺结核的病变多发生在肺结核不常发生的下叶、中叶、上叶舌段,以肺实变、空洞,支气管播散病灶,肺不张及结节肿块等多种影像病灶共存,两肺病变广泛为特点。当老年人出现多叶多段实变的肺组织内并发多发空洞或广泛分布的多发小片状阴影,应考虑到糖尿病合并肺结核的可能,应及时进行血糖及痰结核菌检查,及早明确诊断。
老年糖尿病患者合并肺结核的胸部影像表现虽有一定的特征性,但当病变为局限性块状影,或以一个肺叶或肺段实变为主,短期抗炎或抗结核治疗不明显,应与肺炎及肺癌鉴别。结合本组资料及文献报道,笔者认为如病灶表现不规则块状影或大片状影,内可见空洞,邻近肺组织内可见支气管播散的腺泡结节影或沿肺纹理走行分布的小叶中心病灶时应考虑到肺结核。部分肺结核可以合并感染,临床有高热和白细胞升高,治疗后片状影短时间吸收等特点;肺不张型病变多由于支气管内膜结核致支气管狭窄或闭塞所致,CT片可见支气管壁增厚,钙化,邻近肺组织可见斑片状卫星灶,其中支气管壁增厚、钙化及卫星灶可与肺肿瘤鉴别,本组3例肺不张型病灶有此表现。结核瘤型病变内密度多不均匀,可见钙化,有时可见空洞,典型增强扫描表现环状强化,周围斑片、索条状卫星灶可与肺癌鉴别。老年糖尿病合并血型播散型结核病灶多为亚急性或慢性病变,病灶大小、分布、密度不均,应与肺转移瘤及弥漫性肺泡癌鉴别,笔者认为结核病变的结节灶形状不规则,部分可见钙化,而血源性肺转移瘤病灶多为圆形棉团样,边缘光滑、清晰,有原发肿瘤病史。弥漫性肺泡癌的结节灶可以融合,边界模糊,肺门及纵隔淋巴结肿大。
总之,老年糖尿病合并肺结核的临床表现、发生部位及影像表现均不典型,在临床工作中要结合临床表现综合分析,提高老年人糖尿病合并肺结核的诊断。
参考文献
[1] 马屿,黄学锐 ......
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