胰腺损伤不同类型典型病例诊疗分析与探讨
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【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的外科治疗。方法 结合3例典型病例汇报,回顾性分析7例不同类型胰腺损伤的诊疗经过。结果 1例术后48 h死亡,其余6例均获临床治愈。结论 早期确诊及选择合理治疗方式对患者预后有重要意义。
【关键词】
胰腺损伤;外科;治疗;诊断
Clinical analysis and approach of the typical cases of different category pancreas rupture
【Abstract】 Objective To discuss the surgery treatment of pancreas rupture.Methods Data of 7 cases of different category pancreas rupture treated by surgery therapy were retrospectively analyzed with 3 typicalcases.Results 1 case died within 48 hours and the other 6 cases werehealing well.Conclusion Acquiring right dianosis earlier and choosing reasonable treatment have much more significance for patients,prognosis.
【Key words】
Pancreas Rupture;Therapy of surgeon; Diagnosis
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.159
作者单位:265600山东省蓬莱市人民医院普通外科
胰腺损伤有不同的程度和多种损伤形式,简单分类如下:①单纯性挫伤,包膜完整;②胰腺包膜破裂但无主胰管断裂;③主胰管断裂;④胰十二指肠复合伤。我院在近年临床工作中共治疗7例不同类型胰腺损伤,其中:单纯性挫伤2例,胰腺包膜破裂但无主胰管断裂3例,主胰管断裂1例,胰十二指肠复合伤1例。2例单纯型挫伤病例经非手术治疗后治愈,余下病例均行手术治疗。胰十二指肠复合伤的患者在术后48 h死亡,另4例治愈出院。现结合其中典型病例分析探讨如下。
1 病例报告
例1,男,47岁,入院诊断为脾脏肿瘤,限期行脾切除术,术后7 d脾窝引流管引流量始终在100 ml以上,引流液淀粉酶升高,考虑有医源性胰尾损伤,诊断为脾切除术后胰瘘。加用奥曲肽、泮托拉唑抑制胰酶分泌,头孢哌酮、甲硝唑等能够通过血胰屏障的抗生素预防感染[1],同时应用中长链脂肪乳、复合氨基酸、高渗糖溶液等给予营养支持。术后66 d胰瘘治愈。
例2,男,22岁,因“高处坠落伤及左上腹2 h”入院。入院查体:BP 100/55 mm Hg。全腹压痛,以左上腹为著,无反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音约1~2次/min,腹穿无异常。B超及CT均提示脾脏下极及左肾上极有病理性改变。X线片提示左侧多根多处肋骨骨折。初步诊断:1脾挫裂伤2左肾挫裂伤3多发肋骨骨折。当时予对症观察治疗。至入院第3天,患者生命体征平稳,但伤后持续腹胀腹痛且逐渐加重,复查B超盆腔由初期无积液变为积液8.8 cm,考虑有腹腔持续出血。急诊手术探查见:腹、盆腔内约1000 ml血性液体,脾脏破裂Ⅲ级,脾窝积液已纤维化;空肠起始部距Treitz韧带约3 cm有一直径约1 cm破裂口,少量肠内容物外溢;打开网膜囊,有约100 ml淡黄色液体溢出,见胰体部肠系膜上动脉左侧部分断裂,断面深度约1.5 cm,未见明显管状结构,胰腺水肿明显,胰周见大量皂化斑,腹膜后无血肿及积气。术中诊断:胰腺损伤、脾破裂、空肠破裂。行脾切除、空肠修补、胰腺修补术。胰腺断端用细丝线间断褥式缝合,大网膜覆盖。于胰周放置胶管引流2根,术后7 d出现胰瘘,引流量约400 ml/d,治疗措施同例1。1个月后,引流量逐渐减至约20 ml/d,术后92 d胰瘘停止。复查B超及CT无异常,予以拔管,随访无异常。
例3,男,22岁,因“腹部刀刺伤8 h”入院。既往体健。查体:BP 90/60 mm Hg,右上腹见约4 cm刀刺伤创口,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,无移动性浊音,未听及肠鸣音,腹穿无异常。急诊手术探查见:腹盆腔内约200 ml淡黄色液体,胃体部贯通伤,十二指肠降部贯通伤,胰头部横断,主胰管断裂。腹膜后见大片血肿,去除血块见右肾破裂。术中诊断:胰十二指肠复合伤、胃破裂、肾破裂。行胰十二指肠切除、右肾切除术。术后48 h患者因多器官功能衰竭死亡。
2 讨论
与腹腔其他脏器相比,胰腺的体积较小并且在上腹部深处,前有胃、肋缘的缓冲与保护,后有脊柱的卫护,因此在腹外伤中胰腺损伤的发生率不足5%,多发生于上腹部的严重挤压伤或直接的暴力伤[2]。此外,医源性损伤也是导致胰腺损伤的重要原因之一。胰腺是腹膜后器官,其在脊柱前面的位置最为表浅,肠系膜血管左缘前方的胰腺体部是闭合性腹外伤时最容易发生损伤和断裂的部位。
胰腺损伤有较高的病死率,除了伤情严重和合并伤之外,一个重要的原因是诊断困难,常延误治疗,不单在于手术前诊断困难,手术中亦可能遗漏。胰腺损伤的诊断除了根据致伤方式、部位、腹部的体征外,血清淀粉酶升高亦是诊断胰腺伤的佐证。但血清淀粉酶升高的程度并不与伤情成正比。手术前CT检查为阴性者,手术中仍应对胰腺进行探查,特别是在一些肝、脾外伤性破裂的患者。
胰腺损伤的非手术治疗主要针对于单纯性挫伤而胰腺包膜并无破损的患者。在手术、特殊检查等医源性损伤所致的胰腺损伤中,如若引流通畅、胰液渗出量不大,通过抑制胰酶分泌、提供营养支持等非手术疗法,一般可获较好疗效(如例1)。而由外伤所致的胰腺损伤,在明确诊断前B超和CT等无创性检查可反复使用,因不当的非手术治疗可能导致胰腺假性囊肿、胰周脓肿等并发症出现,延误治疗时机,增加患者的痛苦。因此应严格掌握非手术治疗的适应证。由于胰腺的质地较脆弱,不像其后面的血管具有韧性,所以常见胰腺横断而其后方的血管仍无损伤。疑有胰腺伤或腹膜后组织结构损伤时,应从上肢静脉输血或输液,避免大隐静脉系输液,因有可能合并下腔静脉及其属支的损伤。
胰腺损伤手术治疗的目标是降低病死率和并发症发生率,其次才是保存胰腺功能的问题。胰腺损伤手术方法的选择,应在综合分析伤情、伤部及可能保存多少胰腺组织和胰腺功能后慎重决定。判明以下损伤类型,对选择手术方法有重要意义:①无主胰管破裂的表浅性胰腺伤;②肠系膜上血管左侧的胰腺断裂伤;③胰十二指肠合并伤。胰腺外伤的手术方法很多,尚未有那一种术式能适用于所有的情况,故手术方式应根据具体情况选择,从最简单的置放引流到复杂的胰十二指肠切除术。在遇到胰外脏器的合并伤,如脏器破裂、出血、穿孔等情况下,一般是将胰腺的损伤留待最后处理,首先应止血、修复脏器的裂伤、处理脑疝等[3],“先保命,再保胰”。
处理胰腺组织时,应尽量保存正常的胰腺组织,修复胰腺的裂伤 ......
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