烧伤导致支气管闭锁左全肺切除1例
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烧伤后的并发症很多,尤以呼吸系统为主,但导致支气管闭锁并长期误诊并不多见,我院接收一名因逐渐加重的咳嗽,咯黄色粘痰为主诉的患者,经手术证实为烧伤导致的支气管闭锁而致左肺上叶不张,左肺下叶无功能。
1 病例报告
患者女,50岁。因“左肺上叶不张、肺部感染”在当地医院行抗感染治疗,效果欠佳后来我院。查体:神志清晰,呼吸16次/min,心率88次/min,周身约50%为烧伤后疤痕组织,颈部挛缩。左侧胸壁较对侧萎陷、呼吸运动度减弱、语音震颤减弱、叩诊为浊音、呼吸音左上消失、左下微弱。既往史:25年前全身重度烧伤并吸入性损伤,经治疗后“痊愈”。此后25年来常感胸闷,活动后气短,伴有高热、咳嗽、咯黄色粘痰,炎性反应时有复发,多经抗炎治疗后缓解,并拒绝手术治疗。胸部CT显示:左上肺可见三角形致密影,边界清晰,大小约3 cm×6 cm。左肺下叶斑片状较高密度模糊影及条索影。纵隔向左侧牵拉、移位、左侧胸膜不规则肥厚。术前支气管镜见左上支气管纤细并完全闭锁,左下支气管纤细、挛缩并见大面积疤痕,管镜不能通过(图1)。刷检为:大量炎细胞,未见癌细胞。诊断:①左肺上叶不张;②重度烧伤后。
治疗术中见左侧胸腔淡黄色透明无味液体约50 ml。下叶膨胀良好,色粉红,但不能回缩,如胀气皮球。上叶畏缩约为3 cm×5 cm×6 cm,无弹性。两叶多处粘连,上叶与纵隔胸膜呈愈合状态。游离、切断、封闭上叶动、静脉。切断纤细的上叶支气管,见管腔完全闭锁。探查左主支气管纤细,全段已失去正常管腔形态至隆突,并有多枚肿大的淋巴结,近隆突处切断左下支气管后,吸出管腔内大量粘胶样分泌物,向支气管内插入无菌支气管导管行胀肺实验,但左下叶亦不能萎陷和膨胀,无法亦无意义做袖状切除。故行下叶切除后以心包及周围组织包埋左肺门。术后病理:①左肺上支气管闭锁,上叶肺泡实变、不张、纤维化;②下支气管狭窄至段支气管,部分闭锁;③下叶内见多处小灶状干酪样坏死,周边少数郎罕氏细胞,淋巴细胞;④肺泡管腔内渗出,间质多淋巴细胞浸润。术后未有咳嗽、咯黄色粘痰及发热。术后1年随访可自行登上6楼,完全自理。
2 讨论
吸入性损伤导致的气管狭窄或闭锁,多由于伤及气道黏膜基底层以下,又因为长期慢性炎性反应反复刺激,加重了黏膜的损伤,导致瘢痕收缩乃至闭锁[1]。此例患者术前经CT和纤维支气管镜检查已经明确左上支气管闭锁、左上肺不张,具备切除指征。但左下支气管仅为狭窄,但具体狭窄长度不明,且左下肺膨胀良好,故术前拟行左下支气管袖状切除。但术中见左下支气管狭窄过长至隆突,且经支气管插管吸净管腔内粘胶样分泌物后,左下叶仍不能萎陷和膨胀,考虑远端仍有狭窄或闭锁,且术前CT示左肺下叶斑片状较高密度模糊影及条索影不能除外结核,故行左下叶切除。烧伤后因其常伴有气管、支气管及肺部的炎性反应,与喘息性支气管炎、支气管哮喘伴感染、肺炎等,鉴别较为困难[1]。本例长时间误认为肺炎,久治不愈。主要是伤后由于当时技术和经济的原因,未能进行准确的检查和治疗,导致上叶支气管闭锁、下叶支气管严重狭窄,上叶20余年不张、下叶呈长期吸气性呼吸困难、肺过度膨胀状态,以至于肺不能复张。烧伤后瘢痕组织形成可导致局部解剖不清,作者体会麻醉必须用双腔插管,远端要插入健侧支气管内,以免患侧分泌物流入健侧。术中必须吸净远端支气管内粘胶样分泌物,以免胀肺时造成支气管堵塞[2]。待胸膜充分剥脱和吸净支气管分泌物后,做胀肺实验以决定是否行肺叶或全肺切除。一般情况下,若肺膨胀较好,肺弹性较好,无广泛漏气者,则予以保留。否则需要行肺叶或全肺切除,以免术后继续不张而导致更多并发症,甚至手术失败。支气管闭锁后远端完全与外界隔离,可不发生感染,管腔内被黏液充满,可保持数年或十几年,更有报道称近30年,晚期手术时吸净分泌物后,肺仍能复张[3]。且此病例长期炎性反应反复刺激、并机体抵抗力下降,导致肺结核产生,术中切除左下叶是完全正确的,如果下叶可以复张而保留后,否则留有严重后患。
图1 为左肺上叶支气管开口
参考文献
[1] 曾勇,张文奎 ......
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