颈内动脉结扎治疗床突旁大型动脉瘤1例的长期随访观察
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随着神经外科技术的发展,尤其是显微神经外科技术的应用,神经外科医疗器械的改进,颅内动脉瘤绝大多数可以通过手术夹闭或血管内介入方法治愈。但由于一些动脉瘤的特殊形态和位置,以及患者及家属的经济能力和医院的技术条件等诸多因素,被迫选择放弃治疗。如何选择简单而又不造成患者严重功能损害的治疗方法处理此类病变,是临床医师必须考虑的问题。现报道我院一例行单侧颈总动脉结扎治疗床突旁巨大动脉瘤的病例,随访近20年,效果满意。并就其适应证、手术方法、并发症防治等问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者张某,男,因左腰骶部皮下蔓状血管瘤、隐形骶裂、骶管蛛网膜囊肿于1987年10月在我院行骶管蛛网膜囊肿切除术。89年3月患者因反复间断剧烈头痛1年,加重伴左眼视力下降半年,双鼻腔反复间断大量衄血10 d入院。查体:神清,BP130/60 mm Hg,双眼活动正常,左眼残存光感。临床考虑鞍区占位,因当时我院尚无CT,行左颈动脉穿刺脑血管造影术,造影发现左颈内动脉床突段有一1.5×1.5×2.2 cm动脉瘤,行左颈动脉压迫右颈动脉造影显示左半球血管显影较淡。(时间久远,原始资料已无法使用)
1.2 手术方法 临床先行左颈动脉压迫试验,2次/d,时间据患者耐受情况持续10~30 min,效果以左颞浅动脉搏动消失为准。在初期压迫10 min患者及出现强哭强笑等精神症状,约一周后持续30 min也无明显异常。再于局麻下先行左颈内动脉显露,临时阻断血流30 min观察,患者无异常反应。即游离出左颞浅动脉约10 cm,其下颅骨成一槽型骨窗约8×2 cm,切开硬膜并悬吊,撕开脑表面蛛网膜并将颞浅动脉、颞肌贴敷于脑表面,完成后结扎左颈内动脉。术后给予脱水、激素等治疗。
2 结果
术后患者神志清晰,无失语,早期伴有右上肢远端肌力下降,持物不稳,右手精细运动差,右侧感觉明显减退,半年后随访患者上述情况及左眼视力明显恢复,头痛明显减轻,未再发鼻衄。2005年因头晕来院,神经系统检查已无阳性体征,行DSA检查见双侧大脑半球血供良好,颞浅动脉贴敷区有新生血管形成,颅内未发现动脉瘤。见图1~4。
图1 右侧造影显示双侧血管情况
图2 显示颞浅动脉贴敷区新生血管 图3 显示颞浅动脉贴敷区
图4 显示左颈总动脉造影情况
3 并发症
本例除早期有右侧肢体感觉障碍,右上肢远端肌力及右手精细运动稍差外,无其他并发症。术后2年及91年曾有TIA发作,给予活血化瘀等常规治疗改善。
4 讨论
载瘤动脉闭塞术目前仍然是某些特殊部位和形态的颅内动脉瘤的重要治疗方法之一,特别是对位于颈内动脉岩段或海绵末段巨大动脉瘤以及后循环的梭形或宽颈动脉瘤。载瘤动脉闭塞后,远端动脉压下降,血流方向改变,流速减慢.有利于动脉瘤内血栓形成、机化,有效地防止动脉瘤破裂,并能促进动脉瘤皱缩。同时,对侧和侧支循环的血流量增加,可以部分甚至全部代偿闭塞侧的脑血流[1]。动脉结扎用于间接治疗颅内动脉瘤,其手术简单,费用低,患者及家属易于接受。但手术无疑人为阻断了一侧大脑半球的主要血供,有导致患者脑梗死、偏瘫甚至死亡的严重后果。适应证的选择和周密的术前准备就尤为重要。在给患者行健侧DSA检查时压闭患侧颈总动脉,可靠了解双侧大脑半球的血供交通情况,尤其注意交通支的粗细,患侧血管显影与健侧的对比情况。本例患者颅内血管交通一般,压颈时左侧血管显影较对侧浅淡,表明其交通血管是畅通的。术前经Matas试验可促进颅内交通血管供血的完善和新生血管的建立,是
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.161
作者单位:637000南充,川北医学院附属医院神经外科
左颈内动脉结扎后未出现明显并发症的重要原因。颈动脉结扎方式文献报道有四种:颈总动脉结扎,颈内动脉结扎,颈总动脉和颈外动脉起始部结扎、颈总动脉和颈外动脉在分出甲状腺上动脉后结扎[2]。有作者主张首先考虑颈总动脉结扎[3],原理是颈外动脉的血液返流可能参与侧支供血,风险最小。但颈总动脉结扎后颈外动脉的血流仅能依靠头皮的侧支血管供血,血管内压及血流量是必显著降低,能否返流入颅内尚无依据可寻,同时还可能降低患侧颈外动脉与颅内交通血管的血供。本例的情况显示颈内动脉结扎可保证颈外动脉的血供,不影像颅外与颅内的交通供血,也不破坏颞浅动脉贴敷后新生血管的血液。该例患者在颈内动脉结扎早期有右侧肢体感觉障碍和上肢远端的肌力下降,随着术后时间的延长,其症状逐渐恢复。16年后DSA检查显示颞浅动脉贴敷区有新生血管网的建立并参与颅内供血,患者术后症状得以恢复可能是此原因使患侧脑供血得到了一定的补偿所致,表明颞浅动脉贴
敷
术在改善脑缺血方面具有一定效果。
颈动脉结扎后,颅内的血流重新分布,血流动力学必然发生改变,健侧血管及交通血管将承受更大的血流,根据目前动脉瘤的成因,将增加这些动脉发生动脉瘤的风险。但16年后随访复查并未发现新的动脉瘤形成。其原因也许是患侧颈内动脉结扎后,患侧处于相对缺血状态,健侧血管近远端的压差大,反而抵消了这些血管由于血流量的增加而增加的血流压力,此结论还需实验证明。该患者在其他部位有先天发育异常的证据,其动脉瘤的形成与动脉瘤部位血管壁的先天发育异常密切相关,血液动力学的改变可能仅是其诱因。
部分颅内动脉瘤,采用行颈内动脉结扎是其有效治疗方法之一,尽管手术简单,但也存在脑缺血的风险。只有在术前仔细的DSA检查,清楚了解颅内侧支循环通畅情况,确实有效的Matas试验,在结扎前再进行较长时间的临时确切有效的阻断,以观察其耐受情况,用以充分证明颅内侧支循环完全能满足闭塞侧颅内血液供应后,才可考虑行颈内动脉闭塞术 ......
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