泌尿系结石的治疗进展(1)
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泌尿系统结石是一种发病率高、病因复杂的常见泌尿系统疾病。据报道,泌尿系结石发病率高达5%~15%,再发率几乎达50%。反复的肾绞痛不仅给患者造成身心伤害,而且因结石造成的泌尿道梗阻会引发肾功能衰竭。近年,超声碎石术、输尿管内镜取石、经皮肾切开取石术等在结石治疗方面取得了良好的效果。
1 开放手术
目前开放手术主要用于治疗复杂性肾结石、解剖异常、病态肥胖患者、ESWL及PCNL等微创手术失败者等。开放手术的进展主要集中在对术式的改良方面。腹腔镜手术被认为是开放手术的一个很好替代,由于腹腔镜肾盂切开取石术不需要经过肾实质,对患肾损伤较小,能获得开放手术同样的效果但创伤更小,恢复更快,并发症更少,因此也不失为肾结石治疗的一种好方法。主要适用于异位肾结石、肾盏憩室结石、其他微创治疗失败的结石、直径较大的肾盂结石、合并肾盂输尿管连接部梗阻或其他畸形的肾结石。
2 体内碎石系统
目前为止,钬激光是理想的体内碎石系统,也是目前首选之一[1]。与其他激光相比,钬激光能粉碎各种成分的结石,且碎片较其他碎石系统更细小。在液态介质中,能量可被有效吸收,最大程度的避免了正常组织的损伤。与其他碎石能量相比,在输尿管镜碎石过程中结石上移程度也最轻。同时拥有200 μm和360 μm激光光纤,能够适合各种内镜的工作通道[2]。根据大量结石治疗中心的临床结果,上尿路结石钬激光治疗的无石率超过95%。
ESWL已被用来治疗整个尿路的结石,但其治疗仍受到诸多限制,如下盏结石、大结石(>2 cm)、胱氨酸结石、肥胖患者、骨骼畸形患者。美国泌尿外科学会的指南认为ESWL是治疗直径<2 cm的肾盂结石的首选治疗方法。对于直径<2 cm的结石,其成功率能达到90%,当结石直径>2 cm或鹿角状结石时,成功率则显著下降[3]。
目前碎石机的定位系统已有较大改进,多数已设X线与B超双定位,X线能穿透骶骨和髂骨,清晰发现输尿管中段结石,应用C臂X线可使各部位结石的定位更加容易,且能跟踪目标,B超则使阴性结石的定位简化,通过处理器上B超接口实现荧光图像与超声图像的综合电脑处理,能对碎石过程进行清晰实时观察,使治疗更加简便、有效。现代碎石机还将能源发生器、水囊整合到治疗台内,实现了多功能化,除行ESWL外,还可用来进行泌尿系影像学检查和输尿管镜取石与碎石[4]。
输尿管结石定位和粉碎都比肾结石困难,ESWL由于创伤小、简便、安全,已公认为是输尿管结石治疗优先选用的方法,各段结石均可行ESWL,输尿管上端结石过去有人主张冲回或推回肾盂后再行ESWL[5],但此法需行膀胱镜和逆行插管操作,可引起医源性损伤与感染,结石冲回肾盂以后要留置导管以阻止其回到输尿管内,冲回的结石易进入下肾盏,ESWL碎石容易但排石则不如原位碎石容易,且有44.3%结石嵌顿很紧,推不回肾内。由于以上缺点,上段结石现在主张原位碎石,少数不成功者再选用其他辅助措施,如输尿管镜逆行或经皮穿刺顺行碎石取石。
3 输尿管镜碎石与取石
URL用于治疗尿路结石虽然疗效较ESWL更为肯定,创伤较PCNL更小,但其仍不被认可为治疗肾结石的首选方法。URL主要用于治疗ESWL失败、合并漏斗狭窄或集合系统梗阻、病态肥胖体质患者及有骨骼畸形、出血体质患者的结石。URL的适用范围逐渐增加[6]。
URL用于临床已20多年,在制造工艺和碎石方法上有重大改进,用于输尿管碎石取石仍多用金属硬镜或半硬式镜,但透光系统所用的杆状透镜已改为可屈性纤维光束,这样可使4.8F输尿管镜也能保持视野清晰,如此小的输尿管镜被称为“可以观察的导管”或“针状”输尿管镜,为半硬式,视野小,工作通道为2.5F,只有激光和液电碎石器可以应用。因其导光纤维束的直径小,可通过此通道[7,8]。
在欧美发达国家,机器人已广泛应用于泌尿系肿瘤根治及尿路功能重建手术。Desai于2008年首次报道18例应用HansenMedical公司新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石的临床经验[9]。结石大小5~15 mm,平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后,肾内碎石操作均在控制台上远程完成所有肾结石都被成功粉碎至直径<1~2 mm,平均手术时间91 min,随访2个月,结石清除率56%,3个月复查达89%[10]。并发症包括肾盂肾炎和发热。因此认为应用该系统逆行治疗肾结石是安全而有效的。这是远程机器人手术在结石治疗领域的新尝试。
4 经皮肾取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)
早期由于设备与技术的原因,PCNL 术中、术后出血、尿外渗等并发症的发生率较高,尤其是在ESWL出现的初期,PCNL的发展受到了限制。近年来随着对PCNL的认识不断加深,碎石设备不断改进,PCNL也逐渐取代开放手术成为治疗直径较大的肾结石的主要方法。通过临床实践,在PCNL 治疗肾结石的各个环节上人们都进行了有益的尝试与改良,以提高结石清除率。采用俯卧位、侧卧位、改良的仰卧截石位,利用B超、X线、CT或者B超联合X线引导进行经皮肾穿刺,在PCNL 治疗肾结石的过程中均起到了重要的作用。近年瑞士公司生产的联合气压弹道和超声的EMS第三代碎石系统,能在碎石的同时将碎石片吸出,加速结石的清除,成为较为理想的腔内碎石工具[11]。Michel等[12]2008年报道了激光联合抽吸设施的新型碎石机,不过目前仅限于离体实验,还没出现用于临床的报道。标准的PCNL常留置肾造瘘管和双J管,然而近年来研究表明tubeless PCNL(无管化PCNL,不留置肾造瘘管、双J管)引起术后疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短,因此越来越多运用于肾结石的治疗实践。
PCNL适用于治疗所有需要开放手术干预的肾结石,包括单发和多发性结石、鹿角形结石、开放手术后残留或复发结石、有症状的肾小盏或憩室内结石、ESWL或输尿管镜手术失败的结石、合并输尿管肾盂连接部狭窄的肾结石、孤立肾及马蹄肾或移植肾合并结石梗阻等[13,14]。
5 排石治疗
5.1 磷酸胺镁结石的治疗 鸟粪石由磷酸胺镁和磷灰石组成。这类结石主要发生在脊髓损伤、尿道改道术,长期留置尿管人群。磷酸胺镁结石钙化后,可进一步形成难治性鹿角状结石。磷酸胺镁结石虽然是在感染的基础上形成的,结石内有细菌。但是,抗生素很难渗透到结石内达到杀菌浓度。因此,此类结石首选经皮肾切开去石术联合体外震波碎石治疗,但是,长期抗菌治疗可以部分溶解结石和抑制结石生长[15]。
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