显微手术切除大型桥小脑角肿瘤(2)
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3 讨论
桥小脑角(CPA)肿瘤听神经瘤常见(约占80%),其次是脑膜瘤,多为良性肿瘤[1]。其生长缓慢具隐匿性,至临床表现明显就诊时肿瘤体积多较大,加之CPA是脑干、小脑、颅神经的特殊部位[2],手术存在难度和风险,故手术全切而又保全神经功能仍具挑战性[3]。
周全的术前评估和手术计划,严谨和精确的手术操作技巧,是手术成功的关键。首先要评估全身情况,如术前因为呛咳、颅高压、卧床不起等时间较长者,患者常常营养不良、体质虚弱、贫血等要予支持疗法纠正。对伴脑积水、较长时间出现呕吐者要注意水电解质的平衡。本组一例CPA脑膜瘤患者,女性、56岁,肿瘤直径达6.3 cm,严重脑积水,患者已生活不能自理近2年、卧床不起1年余,伴大小便失禁,进食呛咳,入院时患者极度虚弱。入院后经支持治疗,纠正贫血及电解质紊乱。予一期行脑室外引流和肿瘤切除,肿瘤全切,术后无任何并发症,术前的颅神经功能障碍逐渐恢复,术后四周步行痊愈出院。术前评估除对全身情况进行评估外,对CPA肿瘤的手术评估更是重要。由于CPA肿瘤解剖位置的特殊性,肿瘤巨大,在脑肿瘤的治疗及其结果中有特殊性,先要对肿瘤的切除程度进行评估,其次要评估对面神经的保留和功能恢复,三是手术前后其他神经功能的恢复估计。患者的症状和体征出现先后和严重程度,术者的手术技巧也要作为评估的依据。同时患者家属对可能出现的并发症或不良后果的承受能力同样要充分考虑,再作出手术决定。手术计划是在上述评估基础上根据影像学资料、肿瘤的性质、大小、部位与CPA区脑和神经及血管的关系作出的,对已有明显脑积水或肿瘤巨大估计显露有困难者应分期或同期行脑室外引流,可去除脑积水对脑功能的进一步损害以利于CPA肿瘤切除操作。关于手术的入路选择,众多学者大同小异,常用的有:①枕下乙状窦后入路;②迷路小脑幕入路;③迷路枕下入路;④经颞下小脑幕入路;⑤经颞枕幕上幕下联合入路[4]。蒋宇钢等[5]报道采用其中四种入路切除CPA大型脑膜瘤28例,取得了78.6%全切和面神经64.3%的保留的效果,并详细介绍了各种入路的适应证和优点及操作要点。也有学者提出枕下乙状窦后入路最能充分显露CPA区的神经、血管,可切除任何大小的肿瘤,是目前常用的CPA手术入路[6,7]。本组病例均采取该入路,也体会到该入路对巨大CPA肿瘤切除的可能性,但还是要根据:①临床症状出现先后及体征来估计肿瘤生长的方向;②根据影象学CT、MRI乃至MRA或DSA资料了解肿瘤大小、生长方向、血管移位等情况;③术者对各种入路的熟悉程度等方面来选择入路。术前评估和手术计划周全和准确,加上严谨精确的手术技巧,高危和难度大的CPA肿瘤同样取得满意疗效。本组一例三叉神经鞘瘤患者,84岁高龄,女性,离休教师,一年前行γ刀治疗,后肿瘤逐渐增大并囊性变,至患者出现患侧明显面瘫、面部感觉障碍、听力丧失、共济失调、吞咽困难、偏肢无力、不能单独站立和行走、失去生活能力。患者强烈要求手术,在周全的术前评估和手术准备后,采枕下乙状窦后入路,3 cm骨窗进入,肿瘤基本全切。术后2周面瘫大部分恢复,能自动行走。1个月后面瘫痊愈,行走平稳,自理生活。
总之,CPA肿瘤大多为良性肿瘤,手术全切即可治愈[8],大型CPA肿瘤存在难度和风险具挑战性,肿瘤全切和神经功能保护是神经外科医生追求的目标。娴熟的显微外科基本功,扎实的显微解剖知识、病理生理知识是达到目标的基础,周全的术前评估和手术计划、严谨和精确的手术操作技巧是达到目的的关键。
参考文献
[1] Nakamura M,Roser F,Domiani M,et al.Facial and cochlear nerve function after suegery of cerebellopontine angle meningiomas.Neurosurgery,2005,57:77.
[2] 张振海,秦尚振,吕小军.乙状窦后入路桥小脑角区显微解剖研究.中国临床神经外科杂志,2008,13:274.
[3] 朱蔚林,漆松涛.桥小脑角脑膜瘤的诊断及其治疗进展.国际神经病学神经外科杂志,2006,33:21.
[4]叶劲,钟书,禤大文,等 ......
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