90例肝外伤手术预后的临床分析(2)
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如表1所示,ⅣⅤ级重度肝外伤死亡组和生存组的单因素比较:收缩压、脉搏、术中失血量、住院天数两组间的差异具有显著性,年龄两组间无明显差异。如表2所示,重度肝外伤手术方式的单因素分析:清创性肝切除术的相对危险度(HR)分别为0.62,术后死亡率相对较低;而规则性肝切除术、肝静脉或肝后下腔静脉修补术的HR分别是1.32、1.67,术后死亡率相对较高。
14例肝切除手术死亡原因分析:与肝脏相关病因死亡11例(12%),24 h内主要原因是手术出血和凝血功能障碍,24 h后主要原因是腹腔感染和多器官功能衰竭;与肝脏无关病因死亡3例(3%),24 h内有1例(肝外伤Ⅲ级)死于脑干损伤引起的呼吸骤停,24 h后1例死于肺损伤引起的严重的肺部感染,1例死于规则性肝切除术后第2天感染引起的急性呼吸窘迫综合征。
3 讨论
本组资料中90例肝外伤手术患者,平均年龄26.2岁,总体的手术死亡率16%,ⅣⅤ级中手术死亡率47%。重度肝外伤的肝脏损伤严重,常伴肝周的大静脉破裂和全身多发伤,患者多处于休克状态,因此早期及时的复苏治疗是影响肝外伤死亡率的因素之一。
肝外伤的临床诊断一般不难,但准确判断损伤程度和决定最佳治疗方案却并非易事。伤情的正确评估不仅要根据具体病情选择正确的诊断程序,还要合理应用各种诊断方法。B超和CT扫描可以较准确地判断肝损伤的程度和腹腔内的积血量,为确定下一步的治疗方案提供了良好的依据。
肝外伤治疗传统遵循一旦诊断明确、早期手术、充分清创引流和摒弃肝周纱布填塞的原则,现已受到多方面的挑战。目前,对循环稳定的闭合性肝外伤主张先行非手术治疗,此方法安全性高,并发症少,创伤小,Ⅲ级以内的肝外伤只要循环稳定,B超或CT证实肝外伤Ⅲ级以内且无其他内脏合并损伤,先采用非手术治疗,动态观察患者的生命体征和腹部情况,若非手术期间出现循环不稳定,血压和红细胞压积下降明显,CT或B超证实腹腔积血量增多、肝损伤加重,则立即中转开腹手术。若入院时循环不稳定,腹穿抽出10 ml鲜血或B超证实腹腔大量积血,经输液及输血循环复苏治疗后收缩压仍<90 mm Hg,则行急诊手术止血处理。手术方式根据肝损伤程度而定,轻度主要采用清创缝合和网膜填塞术,重度优先采用清创性肝切除,然后考虑规则性肝切除和肝周纱布填塞术;术中出血多时,常采用Pringle法肝门阻断;若发现肝周大血管破裂,常采用阻断血流后,直接缝合静脉破裂处。术中肝周常规放置腹腔引流,术后转入SICU监测。
本组资料中手术死亡14例,13例为Ⅳ、Ⅴ重度肝外伤,重度肝外伤两组的单因素比较提示:死亡组具有更差的生命体征、更多的术中出血量。手术是急救复苏过程中的重要部分,最常用的是清创性和规则性肝切除术2种,两者对比提示规则性肝切除具有更高的相对危险度和死亡率,常见死因是手术出血和凝血障碍。在严重创伤和循环障碍的条件下,规则性肝切除术的病死率超过50%。清创性肝切除仅将失活的肝组织或无法修复的毁损肝组织切除,尽可能保留有功能的肝组织,手术创伤小,死亡率和并发症率均较规则性肝切除术低,更适合严重肝外伤的抢救治疗,已逐渐被外科医生推崇[4]。
综上所述,死亡病例主要集中在重度肝外伤,控制术中总出血量最重要也是外科医生可以解决的因素。早期及时复苏、合理的治疗方案和手术方式将有助于降低肝外伤手术死亡率。
参考文献
[1] 黄志强.腹部创伤的临床救治.中华创伤杂志,1998,14:195196.
[2] Asensio JA,Demetriades D,Chahwan S,et al ......
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