机械通气及大黄在抢救毒蛇咬伤致呼吸衰竭的应用(2)
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2 结果
患者住院时间6~20 d,平均(13.4±5.2)d 。通气时间<48 h者 28例(60.9%),48~72 h 者12例(26.1%),>72 h者 6例(13.0%)。治愈44例(95.7%),死亡2例(4.3%)。死亡者均是就诊时合并多器官功能障碍者。
3 讨论
3.1 毒蛇咬伤并发急性呼吸衰竭的机制[1] 蛇毒中的神经毒毒素既能阻断运动终板的神经介质的释放,又能阻断介质与受体的结合。目前认为主要是神经毒素与突触后膜的胆碱能受体结合,使运动神经末梢释放的递质乙酰胆碱不能作用于N受体,从而产生非去极化型神经肌肉阻断作用。另外,也可作用于运动神经末梢,使其释放乙酰胆碱增多,随后又阻止其释放,从而导致末梢无足够的递质与胆碱能受体结合,引起骨骼肌呈迟缓性瘫痪,致外周性呼吸麻痹。同时研究亦发现,神经毒素对呼吸中枢有直接抑制作用。
3.2 机械通气的重要性 神经毒或混合毒毒蛇咬伤的患者中毒程度愈重,则发生呼吸衰竭愈早;呼吸停止时间愈长,自主呼吸功能恢复愈慢。若呼吸停止后再予气管插管或切开,则死亡率高。因此,及时予气管插管或切开行机械通气,改善呼吸功能是抢救成功的关键[2]。当发现毒蛇咬伤患者出现鼻翼扇动、发绀、眼睑下垂,呼吸变慢变浅或不规则时,即应当机立断进行机械通气。毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭患者以青壮年为主,发病前全身功能基本正常,肺功能无异常。毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭经积极治疗后大部分能短期内完全恢复正常,急救时首选经口气管插管,上机超过5 d者,可在支气管纤维镜引导下更换经鼻气管插管。注意加强气道护理。作者一般不主张行气管切开术[2],以免手术给患者造成更大创伤。
通气模式及通气机参数主要根据患者的自主呼吸能力来选择,如果患者尚有部分自主呼吸能力,可选用辅助或压力支持模式;如果患者的呼吸肌已无力触发呼吸机,则选用控制/辅助通气(A/C)。尽量不使用呼吸末正压通气(PEEP),以免造成肺损伤及加重心功能不全。停机与拔管指征[3]:当患者病情明显好转,呼吸肌恢复足以能负担所需的通气量,且咳嗽,排痰能力恢复,血气分析pH 为7.35~7.50,PaO2≥ 70 mm Hg,PaCO2≤ 50 mm Hg即可停用呼吸机,停机方式为逐渐降低SIMV 的频率和PSV 的压力直到完全为自主呼吸,停机后观察24 h无缺氧方可拔管。
3.3 中药大黄独特的抗炎排毒作用 排毒是中医药治疗毒蛇咬伤的关键,清热解毒药物可以抑制和消除应激性反应介质,防治并发症[4]。中药大黄的主要成分是大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等,具有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等功能。现代医学证实[4,5],大黄为钙通道阻滞剂,可防止细胞内钙超载而起保护作用,而钙离子的跨膜流动和细胞内钙离子的变化对炎症介质的合成和释放必不可少。大黄通过排出肠内蓄积的毒素,以促进肠道功能尽快恢复,预防肠缺血再灌注损伤,防止肠源性细菌移位,降低内毒素对内皮细胞、血小板等靶细胞的刺激,使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控制,从而保护肠道屏障功能,防止过度炎症反应对重要脏器的损伤。
3.4 综合治疗不容忽视 抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤唯一特效药。抗蛇毒血清能直接中和未对靶器官起毒效应的游离蛇毒抗原,使蛇毒失去毒性,若蛇毒已和组织器官结合并损害脏器功能,抗蛇毒血清对受损器官功能既无保护作用,也不能减轻中毒症状,故疗效取决于给药的早晚。本组治愈患者多于毒蛇咬伤6 h内到本院就诊,均即予抗蛇毒血清治疗。死亡2例均为就诊晚,抗蛇毒血清治疗延期,合并了多器官功能障碍。对于已知蛇类咬伤首选针对性强的单价血清,临床上亦可根据毒蛇种类采用同属相应抗蛇毒血清[6],如金环蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清;眼镜王蛇和泰国眼镜蛇咬伤可用抗眼镜蛇毒血清。同时合用抗银环蛇毒血清效果更好;海蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清。对出现呼吸肌麻痹或呼吸停止患者,应加大抗蛇毒血清用量(常规用量的2~3倍)[1]。
眼镜王蛇、眼镜蛇、腹蛇蛇毒属混合毒,血循毒素中多种成分,如蛋白水解酶、精氨酸酯酶、舒缓肽增强肽和磷脂酶A2等能破坏血管壁及肌肉组织,影响机体血管舒缩运动的生理活性物质,加之蛇毒中的溶血素、凝血素、抗凝血素、蛋白水解酶等毒性物质,使血液内的红细胞溶解及毛细血管内皮细胞破坏,引起广泛溶血和出血,而且可引起心、肝、肺、肾等主要脏器的功能衰竭[4]。对症治疗中,低分子右旋糖酐和碳酸氢钠可减轻急性溶血对肾脏的损害。若发生弥漫性血管内凝血(DIC),应以低分子右旋糖酐、丹参、6542为主,禁用肝素[7]。
参考文献
[1] 张剑锋,李其斌.毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭38例救治分析.蛇志,2007,19(2):118120.
[2] 张剑锋,陆嘉,李其斌.机械通气辅助抗蛇毒血清抢救银环蛇咬伤致呼吸衰竭的临床分析.蛇志,2006,18(4):279281.
[3] 杨红娣 ......
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