直肠套叠折叠加悬吊治疗重度完全性直肠脱垂(2)
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4.1.7 神经系统发育异常 一些学者发现,完全性直肠脱垂患者常常伴有神经或者精神系统发育异常。有人认为神经系统病变,控制及调节排便功能发生障碍,直肠慢性扩张、对粪便刺激的敏感性减弱,从而产生便秘和控制排便能力下降,排便时异常用力,使肛提肌和盆底组织功能减弱,也是直肠脱垂的常见原因[4]。两者间的关系尚不清楚,本组中也有1例患者合并弱智。
综上所述,造成重度完全直肠脱垂的原因首先是先天性的发育异常,直肠存在异常的完整的系膜,活动度很大,没有紧紧地固定在骶骨前,使肛直肠角过小或者完全没有角度。其次,肛提肌复合体薄弱,提肌隧道相对过大,裂隙韧带拉长、松弛,提肌隧道角度过小,这些是造成直肠脱垂的重要基础。再加上后天各种因素造成的腹压增高,尤其是长期从事重体力劳动。而肛直肠角的变小或消失、提肌隧道角度过小,这些都破坏了直肠肛管改变腹压增高时的受力方向,使得直肠在腹压增高时突向盆底的直肠裂隙。而肛提肌复合体薄弱、提肌隧道扩大、裂隙韧带拉长松弛造成直肠脱垂。从某种意义上来讲,直肠脱垂也是一种特殊类型的腹外疝。直肠乙状结肠从远端肛肠内套叠,这就又产生了肠套叠学说。那么有没有肛门周围神经系统发育异常、神经反射异常尚需进一步研究。
4.2 治疗
4.2.1 注射疗法 对儿童及老年不完全性直肠脱垂,给直肠周围或黏膜下注射硬化剂有较好的治疗效果,但复发率较高。成年人完全性直肠脱垂不宜行注射疗法。
4.2.2 手术治疗 外科前辈创造了很多行之有效的手术方法,概括起来手术途径有四种:经腹、经会阴部、经腹会阴及经骶部。每一种手术均有其优缺点及复发率,没有任何一种手术可用于所有的患者。目前常用的有直肠悬吊及固定手术,脱垂肠管切除术,肛门圈缩小手术,直肠前壁折叠术或沈氏手术[5]。
多数学者认为,切除脱垂的肠管手术创伤大,并发症多、复发率高,尽量不要选用。那么有什么方法能缩短直肠系膜并固定直肠,再造肛直肠角,缩小提肌隧道固定肛管呢?作者受结肠套叠人工肛门手术[6]及改良式结肠套叠人工肛门术[7]的启发,将直肠套叠、直肠前壁折叠与直肠悬吊结合起来,这样在直肠入盆底部人工套叠直肠,使直肠增粗,通过提肌隧道受阻。注意套叠时近端套入远端,一方面容易套入,另一方面,肠腔内套叠反折向下不容易储留粪便。在套叠环上折叠直肠前壁,形成一个直肠角,使腹压增高时改变了直肠的受力方向,同时缩短了肠管。此上再行直肠系膜的缩短悬吊,这样既不需切除肠管,也不用游离直肠系膜,创伤很小,原有的神经血管肌肉结构、功能也不破坏,手术风险小、并发症少,手术操作简单。经过4例的疗效观察,效果良好,是一种比较好的手术方式。
另外,既然直肠脱垂是一种特殊类型的疝,能不能用治疗疝的补片来治疗直肠脱垂呢?是否可以将治疗乙状结肠造瘘的切口疝补片用来在盆底腹膜下直肠周围加强盆底组织呢?只是因病历少,还未进行过实践。在此将这一设想提供给同道们参考,以起到抛砖引玉的效果。
顺便介绍一种复位脱出肠管的小经验,由于脱垂的肠管炎性水肿、弥漫性渗血、黏膜黏液光滑,手法复位时十分困难,有的几十分钟送不回去,甚至造成肠管黏膜继发损伤、出血。在肠管表面垫一层纱布,使脱垂肠管复位变得很容易。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008,1:510.
[2] 盛传亮,任毅,肛门直肠病.天津科学技术出版社,1994,6:239254.
[3] 张东铭.肛门直肠重建的解剖学基础临床外科杂志 2006,8(8):471473.
[4] 石美鑫,等.实用外科学.人民卫生出版社,2003,1:892895 ......
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