86例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会(2)
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作者一般采用以下几种手术方法:①顺行胆囊切除。适合胆囊三角区粘连不重。往往此类患者发病时间不长或症状不重,16例采用此术式,手术时间短,平均60 min左右,术后恢复快;②顺逆结合胆囊切除。解剖胆囊壶腹部两侧,遇胆囊动脉先予以处理,两侧会合后再向胆囊管方向解剖约0.5 cm胆囊管即可。此术式适合于胆囊三角区粘连。尤其胆囊管解剖困难,但胆囊壁水肿并不重。此术式操作较繁琐,但要注意壶腹部与胆囊管移行部位。本组60例成功采用此术式,耗时在2 h左右;③保留部分胆囊床胆囊大部切除术。适合于三角区粘连不重,胆囊管能解剖,但胆囊壁纤维增厚,解剖层次不清,难以剥离胆囊壁。此法腹腔污染重,取石时间长,术后短期发热、腹痛明显,住院时间略长,本组采用该术式2例。
任何一种手术方法都是以减少患者的痛苦、提高疗效、减少并发症为原则。对于胆囊明显坏疽、穿孔或胆囊管无法分离,胆囊动脉出血无法控制等情况,切勿片面追求LC成功率而勉强镜下操作,应果断中转开腹手术。要认识到中转开腹是确保患者安全、降低并发症发生率的重要举措。而不是LC手术失败才中转开腹[6]。作者认为,下列情况:①胆囊三角致密粘连,解剖关系混乱,造成分离困难时;②难以控制的大出血;③胆囊与周围广泛粘连,松解后发现或怀疑肠管等脏器损伤;④术中发现或可疑有胆总管、肝总管损伤;⑤无法确认的异常解剖关系;⑥发现或可疑肿瘤或者其他疾病需要手术及时处理。本组8例中转开腹,虽然患者一时难以接受。但避免了严重并发症的发生,术后均恢复满意。
本组86例常规放置引流管,视情况于术后24~72 h拔管,术后所有病例均有炎性渗液引出,量10~500 ml,平均60 ml。说明尽管术中冲洗干净,但因炎症渗出、残留胆汁及创伤等原因,绝大多数病例局部仍有不等量的积液,如不及时引出将成为潜在感染灶,同时引流管的放置有利于及时发现出血、胆漏等并发症。本组1例患者急性腹痛4 d手术,术后第2天发现引流管有300 ml胆汁,术后第3天胆汁量增加达500 ml,经再次开腹手术证实系胆囊管上钛夹处胆囊管炎性反应较重破裂所致胆漏,无胆汁性腹膜炎,经4号丝线结扎处理后术后恢复满意。
尽管急性胆囊炎行LC增加了难度和手术风险Suter[7]等总结了10年LC经验,认为急性胆囊炎行LC的胆道并发症与择期LC并无差别,中转开腹率随着术者经验的积累而降低,本组8例中转开腹均为开展LC初期。只要术中牢记“三管一壶腹”辨认胆囊三角;分离胆囊时遵循“宁伤胆,不伤管;宁伤胆,不伤肝”的原则;钳夹胆囊管时遵循“唯一管道鸡腿征”,可以大大降低胆道并发症的发生,对于胆囊三角严重粘连,不刻意要求辨认三角关系,采用顺逆结合法或采用胆囊大部切除,术中出血时不要盲目钳夹止血,手术过程保持术野清晰,术后常规放置腹腔引流,急性胆囊炎行LC仍是安全可靠的。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1994:8990.
[2] 吴声堂,高绪仲,汪家坤.腹腔镜胆囊切除术适应症的探讨.中国微创外科杂志,2002,2:3839.
[3] cholecystectomy:predictive use of preoperative ultrasonography.World Surg,1996,20:978981.
[4] Asbun HJ,Rossi RL.Techniques of laparoscpiv cholecystectomy:the difficult operation ......
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