普外科疾病合并糖尿病患者急诊手术处理
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【摘要】 目的 探讨外科疾病并糖尿病患者急诊手术处理控制血糖对患者术后的影响 。方法 对20002年6月至2007年6月收治的89例糖尿病患者急诊手术血糖进行控制分析。结果 糖尿病患者急诊手术的患者控制血糖水平逐渐趋于正常并发症减少。结论 糖尿病患者急诊手术可增加患者术后并发症控制血糖水平以降低并发症及死亡率。
【关键词】
糖尿病;急诊手术
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.84
作者单位:014030内蒙古包头医学院第二附属医院普外科
糖尿病是中老年人常见的疾病,发病率逐年上升,有文献报告40岁以上者发病率达5%[1],糖尿病的患者很多因并发普外科疾病需要手术,该类患者由于免疫功能低下,伴发疾病如心血管疾病等较多,手术打击使术后的潜在危险性增高。因而,一定要正确对待并存糖尿病患者的手术操作,处理好手术和糖尿病的关系,本文报告我院普外科近5年外科急诊手术89例合并糖尿病患者的诊治,探讨普外科疾病并糖尿病患者急诊手术处理问题。
1 临床资料
1.1 一般资料 对象本组男62例,女47例,年龄34~81岁。其中急性阑尾炎11例,急性胆囊炎、胆囊结石47例,化脓性胆管炎8例,嵌顿性疝3例,小肠破裂消化性溃疡并急性穿孔9例,肠更阻13例,创伤性肝破裂6例。创伤性脾破裂3例合并1型糖尿病1例,1型88例。初次发现的糖尿病3例,其中5例入院时已并发酮症酸中毒;术前漏诊2例。入院时血糖为7.8~37.15 mmol/L,平均15.6 mmol/L
1.2 方法 本组行阑尾切除术11例,胆囊切除术47例,(胆总管探查、T管引流14例),嵌顿性疝疝修补术3例,小肠破裂胃十二指肠球部溃疡穿孔单纯修补术9例。胃大部切除术2例,、粘连松解、扭转肠管复位、坏死小肠管切除肠吻合术6例,左、右半结肠切除术5例,结肠造瘘2例,肝破裂修补术6例。脾切除术3例,术前漏诊2例外,其余87例在作一般术前准备的同时作了糖尿病的术前处理,当血糖降至约6.1~11.1 mmol/L或酮症酸中毒初步得到控制时,开始手术。
2 结果
入院时已明确糖尿病诊断的病例,经围手术期准备,都能平稳度过围手术期,4例急性化脓性阑尾炎患者,肠切除肠吻合术3例术后并发切口感染。2例人院时糖尿病漏诊病例,术后均并发酮症酸中毒,确诊后积极治疗,酮症酸中毒得到控制。1例73岁肠梗阻坏死小肠管切除病例,术后第3天,发生大面积心肌梗死而粹死。
3 讨论
3.1 普外疾病合并糖尿病时易发生感染,糖尿病时机体吞噬功能和细胞免疫功能减弱,干扰抗体生成,组织抑制侵入的微生物能力下降,感染率增加,糖尿病患者由于胶元合成减少,纤维母细胞增生减少等因素影响伤口愈合。据报道糖尿病患者约有7%手术后发生G杆菌败血症,另外伤口感染率也很高。据Cruse和Foorel制报告手术感染在糖尿病患者为10.7%,而非糖尿病患者约1.8%。而感染又加重糖尿病,二者相互影响,造成病情恶化。所以糖尿病患者在急诊手术前后都应选用有效的抗菌药物[2]。术中加强无菌操作,彻底清除感染病灶和引流脓液,以免感染扩散。术后应使用敏感抗生素,有效控制感染。另外,腹部手术后由于切口疼痛以使腹式呼吸减弱,膈肌活动反射性地减弱、抑制,易造成肺部并发症和感染,故早期肺功能锻炼及促进排痰十分重要。
3.2 糖尿病的漏诊问题在急诊手术病例中时有发生。本组术前漏诊2例,原因为急症病情的掩盖和部分外科医生对糖尿病及其并发症的认识不足、警惕性不高。漏诊的糖尿病病例,术前糖尿病末得到有效控制,在麻醉、手术等应激作用下,糖尿病迅速恶化,甚至发生严重并发症,其手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5倍左右[3]。本组2例漏诊病例,术后发生酮症酸中毒,因及时发现,控制酮症酸中毒。约5%~10%的糖尿病患者发生外科急症,外科手术、创伤、感染,极易促使代谢紊乱迅速恶化,出现酮症昏迷甚至危及生命,因此,对于中年以上肥胖患者虽无糖尿病史也应在术前常规检查血糖,尿糖、尿酮体、血电解质、血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、肝功及心肺检查,并根据结果积极地控制血糖水平,及时纠正酮症酸中毒。避免手术应激反应诱发糖尿病的严重并发症
3.3 术前处理 普外科疾病并存糖尿病并非外科手术的绝对禁忌证,术应积极控制患者的血糖,使其接近正常,做好术前准备,改善患者对手术的耐受能力。正规胰岛素(RI)在血浆中的半衰期约10 min,易调节。所以,不论平时用哪种降糖药物,急诊手术前后都应改用RI。对于用胰岛素治疗者,术前应将中、长效胰岛素转换为相当剂量短效胰岛素静脉[4]或皮下给予,胰岛素静脉滴注不受循环和局部吸收的影响,引起低血糖反应又比皮下注射少同,便于调节滴速,急诊手术者,血13.9 mmol/L以下者可暂不处理,但要注意观察尿酮体,17 mmol/L并有酮症酸中毒,需单独开放一根静脉滴注。将50 u胰岛素加在生理盐水中滴注,速度为0.5~5 u/h必要时可增加0.1 u/(kg•h)胰岛素,直至控制血糖在6.1~11.1 mmol/L、尿酮体消失,补充生理盐水以扩容及电解质,因大量胰岛素应用,可致钾、磷、镁进入细胞内须同时迅速纠正。控制血糖水平,愈接进正常愈安全有效[5]。尿糖阴性并非安全,防出现低血糖。无酮症酸中毒病例,糖与胰岛素之比视血糖浓度而定,可自4:1~2:1,滴速每小时0.5~3 U/h后复查血糖,再行调整。待血糖控制在10 mmol/L左右即可开始手术。对一些危及生命的急症,应在积极控制血糖≤15 mmol/L、纠正酮症酸中毒同时,尽早进行抢救住手术。
3.4 术中处理 糖尿病患者在麻醉和手术期间由于调节激素的水平升高,抑制胰岛素的分泌,使血糖升高,在非糖尿病患者中,较大的手术可使血糖升高至8.3~11.1 mmol/L,而糖尿病患者则可能更高甚至诱发酮症或酮症酸中毒。全身麻醉对机体代谢影响较大,尽可能避免采用。局部麻醉、硬膜外阻滞麻醉对血糖的影响较小。同时应注意麻醉药物的选择,无论采取何种麻醉方法,避兔使用肾上腺素等交感神经兴奋药,局部麻醉药中以麻黄碱替代肾上腺素。全麻醉及镇痛药选对血糖基本无影响,或对血糖影响较小药物。术中注意定时监测血糖,每2 h复查血糖,血糖水平以控制在11.1 mmol/L左右较为安全。应用胰岛素/葡萄糖/钾混合液,根据血糖高低增减胰岛素剂量维持血糖水平于正常的高值。
3.5 术后处理 普外疾病手术后,需要禁食,机体的能量供应不能由葡萄糖提供,脂肪、蛋白质大量分解,游离脂肪酸及酮体大量生成,易出现酮症及酸中毒,TPN的使用能为机体提供合理的蛋白质、脂肪、葡萄糖、水、电解质、维生素及微量元素,减少蛋白质的分解及脂肪的利用,降低酮症的发生率。术后禁食,用葡萄糖、胰岛素、氯化钾(GIK)混合液治疗将血糖控制在最佳水平,也可多次胰岛素皮下注射控制血糖,葡萄糖量150~200 g/d,糖与胰岛素为4:1,使血糖不超过11.1 mmol/L。进食后胰岛素可改为皮下注射,剂量应根据血、尿糖的测定值而定 ......
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