尺骨冠状突骨折的治疗
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【摘要】 目的 探讨尺骨冠状突骨折在肘关节稳定性中的重要作用。方法 根据患者的骨折类型分别采用不同手术治疗治疗方法,并早期结合自主功能锻炼。结果 末次随访时所有患者肘关节均没有明显疼痛及不稳定,肘关节功能恢复程度治疗优良率为93.3%。结论 尺骨冠状突骨折复位内固定对肘关节的功能恢复有重要作用。
【关键词】
尺骨冠状突骨折;肘关节;手术复位;内固定
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.93
作者单位:462000漯河市第二人民医院外三科
当肘关节出现复杂骨折时,以往经常重视桡骨头的处理和侧副韧带的修复重建上,对尺骨冠状突骨折重视不够,这增加或加重了肘关节骨折后出现的并发症。近年来人们逐渐认识到尺骨冠状突骨折在肘关节稳定性中的重要作用,因而尺骨冠状突骨折的复位和固定越来越受重视。现将我们的治疗经验及体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2004年8月至2008年12月我院共收治尺骨冠状突骨折15例,男11例,女4例,平均35岁(13~69岁),左肘6例。右肘9例,单纯尺骨冠状突骨折1例,合并其他损伤14例。采用ReganMorrey分型,以此标准Ⅰ型9例,Ⅱ型4例,Ⅲ型2例。
1.2 治疗方法 15例均采用手术治疗,伤后至手术平均时间为7 d(1~16 d),除1例单纯尺骨冠状突骨折的3 d后入院,其余14例均急诊手法整复后临时石膏外固定。7例采用外侧入路,2例采用后正中入路,6例采用外侧加内侧入路,对大部分受损结构,由浅至深,有内至外,依次对尺骨冠状突、前关节囊、桡骨头、外侧副韧带复合体、伸肌总腱起点等进行修复,均未对内侧副韧带进行处理。3例通过尺骨近端钻孔用不可吸收线缝合骨折的冠突,6例用直径3.0 mm空心螺钉由前向后固定,6例用1~2枚克氏针(直径2.0 mm)经皮自后向前固定,其中1例无石膏外固定,其余14例均术后用石膏外固定于屈肘90度位,固定3周的8例,固定4周的6例,术后均进行康复治疗。
1.3 随访及临床评估 对本组15例进行了1~3.4年的随访,采用MEPS(Mayo Elbow Performance Score)[1]评分评价肘功能。MEPS主要评分法包括4方面:疼痛(45分),屈伸运动幅度(20分),关节稳定性(10分),日常生活功能(25分)。评分标准:优≥90;良75~89;可60~74;差<60。对本组15例有优11例、良3例、可1例,平均分83分(73~100),优良率93.3%。
2 结果
末次随访时所有患者肘关节均没有明显疼痛及不稳定。本组15例均没有发生感染及神经症状,3例出现关节囊或侧副韧带钙化,但均对功能无明显影响,1例在桡骨近端肌腱止点处出现异位骨化,肘关节旋转功能稍受影响。
3 讨论
3.1 解剖 尺骨冠状突是维持肱尺关节稳定性的主要骨性结构之一,与桡骨头共同提供前方阻挡作用,防止肘关节后脱位[2]。尺骨冠状突是位于尺骨近端前面的骨性突起,属于尺骨半月形滑车凹关节面的一部分,参与肱尺关节的组成,并且肘关节前方的关节囊、肘内侧副韧带的前束和肱肌止点均附着在尺骨冠状突上。
3.2 分型及诊断 本文采用的ReganMorrey分型即1989年Regan和Morrey[3]根据冠突骨折块的高度,将其分为3型:Ⅰ型骨折累及冠突尖,Ⅱ型骨折累及的冠突高度为50%以下,Ⅲ型骨折累及冠突基底,超过冠突高度的50%。Morrey提出,经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线,该直线即为冠突高度50%的分界线。该分类简单,仅以侧位X线片的冠突高度为分类依据,并未考虑其损伤机制、骨折部位和关节稳定性,但由于该分型简单明了,因此临床应用广泛。2003年O’Driscoll等[4]依据冠突骨折的部位、大小和损伤机制,提出了更为具体的分型方法。Ⅰ型为冠突尖横形骨折,Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折,Ⅲ型为冠突基底骨折。依据骨折累及程度的不同,以上3型又进一步分为不同的亚型。仅依据X线片进行O’Driscoll分类有时并不准确,需要CT扫描和三维重建图像的帮助。该分型的最大贡献是增加了医生对尺骨冠状突前内侧关节面骨折的进一步认识,对临床工作有较大的指导意义,突显了近年来人们对尺骨冠状突骨折的重视。
尺骨冠状突骨折通常合并肘关节后脱位,在X线片上小的冠状突骨折易漏诊,术前的CT扫描和三维重建有助于诊断隐匿性骨折,明确骨折块大小及移位程度,利于制定手术方案。也可行MRI检查,利于评估侧副韧带和关节囊的损伤程度。
3.3 治疗 冠状突骨折的手术入路主要依据肘关节伴发损伤的类型。外侧入路:主要适用于合并有桡骨头粉碎性骨折的冠状突骨折。内侧入路:主要适用于合并尺骨鹰嘴骨折的冠状突骨折。后正中切口:能够很好显露内外侧结构,可直视下固定尺骨近端和桡骨头骨折,浅表皮神经损伤风险少。具体固定方法依据骨折块的大小而定。若骨折内固定不够可靠,就需要将石膏托或外固定架放置在肘关节外侧来中和内翻应力。预防并发症的有效方法是骨折解剖复位和可靠的内固定,手术操作尽量轻柔以减少软组织的剥离和损伤,同时早期功能锻炼。
总之,冠状突骨折的复位内固定手术治疗越来越受重视,除了确定手术适应证和提高手术技术,仍有许多问题有待大家共同探讨和解决 ......
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